Диагностика и методы лечения острых миелобластных лейкозов

Острый миелобластный лейкоз – это онкологическое заболевание крови, при котором белые кровяные тельца (лейкоциты) изменяют свою структуру, бесконтрольно размножаясь, они подавляют рост и развитие нормальных клеток крови: эритроцитов, тромбоцитов и других лейкоцитов.

Заболевание называют ещё острый нелимфобластный лейкоз, острый миелогенный лейкоз или аббревиатурой ОМЛ.

Чтобы понять природу заболевания, нужно увидеть весь кроветворный процесс: начиная с образования мультипотентной гемопоэтической стволовой клетки (гемоцитобласта), до перерождения (дифференциации) из неё тромбоцитов, эритроцитов, лимфоцитов и других клеток крови.

Диагностика и методы лечения острых миелобластных лейкозов

Где появляется ОМЛ

В организме млекопитающих основным кроветворным органом является миелоидная, красная ткань костного мозга. Также некоторые лимфоциты образуются в селезёнке, тимусе (вилочковой железе) и лимфатических узлах.

Миелоидная ткань синтезирует гемоцитобласты (стволовые клетки), которые дифференцируются либо в миелоидные клетки, либо в лимфоидные. Это 2 пути, по которым движется стволовая клетка, перерождаясь и созревая.

  1. Лимфопоэз – это процесс, в результате которого из гемоцитобласта производится лимфоидная ткань. Она отвечает за выработку лимфоцитов и плазмоцитов и выполняет функцию очищения крови от продуктов распада.
  2. Миелопоэз – образование в миелоидной ткани эритроцитов (они насыщают кислородом ткани организма), тромбоцитов (отвечают за свёртываемость крови, осуществляют защитную функцию, заслоняя собой место повреждения сосуда), лейкоцитов зернистых и моноцитов (иммунитет, почти в любой форме: противовирусный, противомикробный). Лейкоциты участвуют в формировании иммунного ответа организма и выполняют другие важные защитные функции. Именно они чаще всего начинают заболевание.

Как миелопоэз, так и лимфопоэз до полного созревания клеток крови включают в себе несколько других стадий дифференциации. Мы не будем подробно на них останавливаться, у каждой клетки их около 5 – 6. На 3-эм этапе миэлопоэза, из клетки предшественницы (2 этап) образуется миелобласт или миелоидный росток крови, предшественник лейкоцитов.

При остром миелобластном лейкозе (ОМЛ), миелоидные ростки (недозревшие клетки) начинают бесконтрольно размножаться и абсорбироваться в костном мозге. Они блокируют рост здоровых, нормальных клеток крови, изменяя их структуру. Как описал кровь больного француз Альфред Вельпо: «она была похожа на жидкую овсянку». Он первый выделил лейкоз, предположив, что это заболевание белых кровяных телец.

Типы миелобластного лейкоза

Чаще всего мутация происходит в самом миелобласте, но может возникать и в клетке предшественнице миэлопоэза. Существует два типа классификации ОМС.

Более устаревшая классификация ФАБ делит заболевание на 9 подвидов. Она основывается на стадии развития изменённой клетки и степени её зрелости. Также в цитогенетике выявляют изменения в хромосомах, вызвавших патологию. Определение типа болезни крайне важно при выборе стратегии лечения, так как у каждого типа будет свой ответ и прогноз на него. В классификации используются маркировки М0-М8.

Острый миелобластный лейкоз – (М1) – наличие недозревших миелобластов

Острый миелобластный лейкоз с частичным созреванием (М2) – ставится при транслокации в самой хромосоме. Переносятся части хромосомы на неподходящее для них место.

  • Острый промиелоцитарный лейкоз (М3) – наличие в анализе незрелых гранулоцитов, последователей миелобластов
  • Острый миеломонобластный лейкоз (М4) – неконтролируемое размножение клеток промоцитов и миелобластов
  • Острый монобластный лейкоз (М5) – у пациента в анализе миелоидной ткани есть 20% больных клеток из них 80% из моноцитарной линии (миелобласты).
  • Острый эритроидный лейкоз (М6) – мутация происходит в предшественниках эритроцитов.
  • Острый мегакариобластный лейкоз (М7) – изменения происходят в мегакариобластах – клетках, из которых развиваются тромбоциты.
  • Острый базофильный лейкоз (М8) – устанавливается при наличии в крови, помимо изменённых лейкоцитов, аномальных базофилов на разных стадиях развития.
  • Острый ранний миелобластный лейкоз (М0) – ставится при отсутствии результатов окрашивания клеток.
  • Диагностика и методы лечения острых миелобластных лейкозов

Несмотря на широкое применение, есть усовершенствованная классификация. Она разработана Всемирной системой здравоохранения для более точного описания поражённых хромосом. Также она делит заболевание по следующим критериям:

  • по генетическим изменениям;
  • болезнь связана с миелодисплазией;
  • ответ на предыдущее лечение (у пациентов, получавших химиотерапию);
  • заболевание связано с синдромом Дауна;
  • миелоидная саркома;
  • бластные опухоли.

Как видно, новая классификация разделена по типам самой патологии, учитывая при этом локализацию поражённых клеток по ФАБ.

Симптомы и причины

Симптомы заболевания проявляются в первые пару месяцев.

Это происходит потому, что поражённые лейкозом клетки начинают размножаться, подавляя функцию миелоидной ткани производить здоровые эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

Специфических симптомов миелоидная лейкемия не имеет. Они напрямую зависят от того, в каких клетках происходят мутации, насколько сами лейкоциты дозревшие, и от множества других факторов.

Недостаток лейкоцитов приводит к снижению иммунитета. Больные становятся восприимчивыми к различным заболеваниям, простудным, например. Больные клетки, несмотря на то, что сами происходят от лейкоцитов, неспособны противостоять инфекциям, и функция защиты организма у них отсутствует. Симптомы дефицита лейкоцитов могут напоминать признаки гриппа или другого простудного заболевания.

Когда при миелоидном лейкозе снижено количество тромбоцитов, у больных отмечается плохая свёртываемость крови. Кожа таких пациентов легко повреждается, а кровотечения тяжело остановить. О роли тромбоцитов в организме мы писали выше. Могут наблюдаться кровотечения слизистых оболочек. На теле часто появляются синяки и кровоподтёки без сильного нажатия

Поражение эритроцитов (красных кровяных телец) проявляется анемией. Это бледность кожи, быстрая утомляемость (также один из основных симптомов для всех типов болезни) и отдышка.

Диагностика и методы лечения острых миелобластных лейкозов

Общими симптомами могут быть потеря веса, повышенная температура, озноб. Петехии – крошечные пятнышки, которые проявляются на месте кровоизлияний, склонность к образованию гематом, даже при небольшом нажатии на кожу.

Когда на первых этапах больные клетки начинают накапливаться в костном мозге, то у пациентов наблюдаются сильные боли и ломота в руках и ногах. Людям больно ходить и совершать другую физическую активность.

Симптомы добавляются, когда раковые клетки начинают проникать в другие органы. Чаще всего это лимфатические узлы, печень, селезёнка, то есть те, которые непосредственно работают с кровью.

Они нарушают их нормальную функцию, и поражённый орган начинает отекать. Абсолютно никакие органы не защищены от заболевания. Лейкозные клетки могут проникать также в головной мозг.

Пациенты жалуются на головную боль, может возникнуть воспаление или паралич лицевого нерва.

Причины ОМЛ у детей и взрослых

Первопричины заболевания острым миелоидным лейкозом как у детей, так и у в взрослых плохо изучены. Но есть ряд способствующих факторов, при которых риск заболеть лейкозом возрастает.

Предлейкозные нарушения крови или миелодиспластический синдром характеризуются дефицитом в крови одной или нескольких клеток (тромбоцитов, эритроцитов и др.), дисплазией (изменением тканей) красного вещества. Делится на различные подтипы, в зависимости от вида недостающей клетки.

Высок риск заболеть, после различных видов химиотерапии, особенно в первые 5 лет после приёма препаратов.

Непосредственный контакт с различными химическими веществами, например, с бензолом (его роль в развитии лейкоза оспаривается) и другими растворителями, которые относят к группе канцерогенов.

Канцерогены – вещества различного воздействия, повышающие риски развития злокачественных опухолей. Подобные свойства могут иметь вещества различной природы: химические, излучение, ультрафиолет, бактерии или онкогенные вирусы. Медики подсчитали, что 80 – 90% всех онкозаболеваний возникали под действием таких факторов.

Диагностика и методы лечения острых миелобластных лейкозовКанцерогены в продуктах

Воздействие радиоактивного излучения – также повышает риск развития лейкоза. Доказано, что после ядерного удара в Хиросиме и Нагасаки и аварии на Чернобыльской АЕС количество заболеваний возросло из-за разрушения радиоактивным излучением белых кровяных телец.

Что касается генетической предрасположенности, например, у пациентов с синдромом Дауна риск заболеть миелобластным лейкозом выше в 10 раз

Наследственная предрасположенность не доказана. Есть сообщения о том, что заболеваемость среди родственников превышает среднестатистическую, но наследственность воспринимается как косвенный фактор заболевания.

Диагностика ОМЛ

Первый анализ, который проводится при наличии любых жалоб – это общий анализ крови. Показатели соотношения клеток друг к другу – первый сигнал к началу диагностики. Само по себе увеличенное количество лейкоцитов (лейкоцитоз) не говорит про лейкоз или онкологию в целом.

Повышенные лейкоциты могут быть после простудных заболеваний и в результате многих других факторов. Подозрения на миелобластный лейкоз могут возникнуть, если в крови будут выявлены изменённые лейкоциты. В этом случае делают общий анализ крови и берут пункцию (забор тканей) костного мозга.

Данные анализы проводятся в учреждениях, специализирующих на лечении подобных заболеваний. Этих двух анализов достаточно, чтобы точно определить не только наличие патологии, но и стадию развития изменённой клетки, выявить повреждённые хромосомы и т. д.

Словом, точно определить стадию и тип ОМЛ.

Читайте также:  Особенности питания детей до трех лет: меню на день и список необходимых веществ

Типы исследований крови и костного мозга:

  1. Генетический – определяет наличие изменений (мутаций), которые могут повлиять на исход лечения. Также применяется для выявления наследственных заболеваний, которые могли привести к ним.
  2. Иммунологический – изучают лейкоциты и всю иммунную систему в целом, это будет важно при лечении.
  3. Цитоморфологический – проводится при помощи проточной цитометрии. Это когда исследуемый материал пропускают сквозь воронку диаметром приблизительно 100 мКм. Поток жидкости проносит клетки по одной, а специальный лазер просвечивает и фотографирует их. Изображение передаётся на компьютер, позволяя доктору рассмотреть повреждения.

Для того чтобы выявить пострадавшие клетки, используют красители. Окрашивание позволяет выявить морфологические изменения.

Диагноз острый миелоидный лейкоз ставится, когда у пациентов более 20% лейкоцитов представлены недозревшими миелобластами.

Лечение и прогноз

ОМЛ – возрастное заболевание. У детей оно встречается редко. Основной риск заболеть первичным лейкозом отмечается после 65 лет. Прогноз у молодых пациентов – лучше, так как они способны перенести максимально агрессивное лечение и более высокие дозы химиотерапии.

В целом при своевременном обращении к специалистам прогноз оптимистичный для большинства типов. Но определить это можно только после проведения анализов. Все подвиды миелоидного лейкоза индивидуально реагируют на лечение. В общих словах можно сказать, что терапия длится около 1,5 лет.

Многое зависит от количества больных клеток и от того, насколько они проникли в другие органы. Также важный показатель – возраст больного. Но только правильно продиагностированный тип болезни и исследование самих хромосом позволят определить вероятность рецидива и продолжительность ремиссии.

Диагностика и методы лечения острых миелобластных лейкозов

2 этапа лечения ОМЛ

Непосредственно сама химиотерапия, её ещё называют индукция. Она проводится в условиях стационара. Препараты, которые используются при её проведении, называются цитостатическими. Например, «Цитарабин» – лекарство из группы антиметаболитов. Суть химиотерапии заключается в блокировании роста и деления клеток организма.

Одновременно используется антрациклиновый антибиотик. Как правило, такая терапия проводится за 7 дней, и в первые три дня вводится дополнительно антибиотик. Это позволяет добиться ремиссии (снижение количества больных клеток) в 70 – 80% случаев. Когда пациент входит в состояние ремиссии, проводится консолидационное лечение.

После курса химиотерапии раковые клетки становятся незаметны при диагностике, но в организме они остаются, и в конце концов почти у всех больных возникает рецидив. Чтобы этого не произошло, проводят дополнительную терапию.

У разных типов миелоидного лейкоза – разный прогноз возникновения рецидива. Медики смотрят на морфологические и цитогенетические показатели изменённых хромосом. Так как отдельные виды более предрасположены к рецидиву, пациентам назначают более интенсивные курсы.

В отношении прогноза для пожилых людей отмечается, что у 30 – 40% после консолидационного лечения возникает рецидив. У молодых, до 65 лет, рецидив возникает в 10 – 15% случаев. Это чаще всего связано с тем, что молодые люди лучше переносят лечение. Важно понимать, что статистика берётся среди всех случаев во всех возрастах.

Пересадка костного мозга и рецидив

Если после консолидационного лечения рецидив всё-таки произошёл, то назначают пересадку стволовых клеток костного мозга от живого донора. Чаще всего это родственник больного.

При таком лечении есть риск, что его стволовые клетки будут отторгнуты. После этого проводятся курсы интенсивной химиотерапии.

При необходимости, с целью профилактики нейролейкоза, может применяться облучение ЦНС.

  1. Прогноз возникновения рецидивов после пересадки стволовых клеток повышается до 40%.
  2. На исход лечения также влияет время между рецидивами, врачи говорят о неблагоприятных прогнозах, если время между ними составляет менее одного года.
  3. В целом можно сказать, что острый миелобластный лейкоз – излечимое заболевание, вы обязательно справитесь, удачи.

Источник: https://kardiodocs.ru/blood/krov/diagnostika-metody-lecheniya-ostryh-mieloblastnyh-lejkozov.html

ОМЛ: симптомы, можно ли вылечиться и продолжительность жизни

Диагностика и методы лечения острых миелобластных лейкозовВ повседневной жизни нам часто приходится слышать о раковых заболеваниях, в частности об онкологических заболеваниях крови. Одним из таковых является острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) или острая лейкемия, который в быту именуется как рак крови или белокровие. Сложность ОМЛ, во-первых, в том, что на начальных этапах явных признаков болезни не наблюдается. Во-вторых, сам процесс лечения очень сложен, как с медицинской точки зрения, так и в эмоциональном плане для пациентов.

Итак, разберемся, что это такое — острый миелобластный лейкоз, какова причина, как лечат, какие прогнозы для излечения, можно ли вылечиться и от чего это зависит.

ОМЛ: определение

Острый миелобластный лейкоз – опухолевое повреждение миелоидного ростка клеток крови. Это повреждение подавляет здоровые элементы клетки, при этом же не может осуществлять их функцию. Острым он является потому, что данное заболевание быстро прогрессирует из-за активной выработки большого количества незрелых видов лейкоцитов.

Заболевание имеет еще несколько подвидов, таких как:

  • Миеломонабластный лейкоз;
  • Миеломоноцитарный;
  • Монобластный лейкоз (моноцитарный тип);
  • Мегокарнобластный;
  • Эритробластный.

Этот список неокончательный, и некоторые из них относительно недавно обнаружены учеными. Также существуют и другие виды заболеваний костного мозга, таких как, миелоидный лейкоз (миелолейкоз). Им больше страдают взрослые и пожилые люди, нежели дети.

Причины ОМЛ

Вескую причину, из-за чего возникает эта болезнь, ученые не установили. Есть только несколько факторов, возможно, увеличивающие вероятность заболевания. Рассмотрим их:

  • Химический канцерогенез. Причиной является химические соединения пестицидного и гербицидного ряда воздействующие на клетки костного мозга. Отмечено, что в период от 3 до 5 лет после химотерапии, вероятность образования одного из разновидностей лейкоза кратно увеличивается. Опасность могут представлять алкирующие вещества, а также антрациклины и эпиподофилотоксины. Вопрос о том, влияет ли бензол и другие ароматические растворы на образование ОМЛ, пока вызывает споры среди специалистов. По крайней мере, данные вещества не являются основным фактором развития данного заболевания, а скорее добавочным. Такие тяжелые металлы как свинец, железо, стронций, негативно влияют на функцию костного мозга. Под воздействием токсинов, вырабатываемых ими, процесс кроветворения нарушается. Особенно на стадии созревания лейкоцитов. Миелобласты – предшественники лейкоцитарного ряда. При ОМЛ количество вырабатываемых лейкоцитов увеличивается в несколько раз. Это явление носит название бластный криз.Диагностика и методы лечения острых миелобластных лейкозовИонизирующее излучение
  • Ионизирующее излучение. Радиация является толчком к развитию болезни. Ярким примером могут служить результат сброса ядерного оружия на Хиросиму и Нагасаки. Все мы знаем, к каким последствиям привела эта страшная трагедия. Именно тогда заболеваемость острым миелобластным лейкозом выросла. Также ОМЛ зачастую встречается у рентгенологов, которые пренебрегали средствами защиты.
  • Биологический канцерогенез. Причиной является злокачественная трансформация клеток миелоиодного ростка. Если кто-либо в роду перенес данное заболевание, то с большей вероятностью оно передастся следующему поколению. Данный фактор говорит о генетической предрасположенности к миелобластному лейкозу. Кроме этого вероятность ОМЛ у людей, с врожденными отклонениями, такими как, синдром Дауна, повышена в 10-20 раз.

Симптомы заболевания

Нельзя утверждать, что миелобластному лейкозу соответствуют только определенные симптомы, присущие только для данного заболевания. Все зависит от возраста пациента и формы лейкоза. Но при этом острый лейкоз проявляет себя яркой клинической картиной.

Все мы знаем еще из школьной программы, что наши органы постоянно снабжаются кровью. Это необходимо, чтобы весь организм нормально функционировал.

Но когда кровь «нездоровая», а говоря медицинским языком, там находятся злокачественные клетки, естественно все органы организма от этого страдают. Постепенно это проявляется слабостью, недомоганием, утомляемостью. У 80% больных наблюдается анемический синдром.

Пациент становится потливым, кожа становится бледно-синюшной, возникают отеки конечностей и лица. Также поражаются слизистая оболочка рта и ЖКТ. Наблюдается увеличение лимфоузлов до 5 см.

Вследствие повышенного давления на костный мозг, болят позвоночник, суставы, кости. Ходьба становится болезненной. На рентгене можно обнаружить остеопоротические изменения трубчатых костей. У большинства пациентов увеличивается селезенка, из-под края реберной дуги печень выступает приблизительно на 3 см.

Часто у больных наблюдается увеличение небных миндалин, изменение слизистой носоглотки. Причиной тому являются инфильтраты. В редких случаях (3% больных) может образоваться миелосаркома. Она располагается вне костного мозга. Прогноз при его образовании неблагоприятный. Часто сопровождается бластным кризом.

Если вовремя не обнаружена болезнь, появляются серьезные осложнения, такие как, нейролейкоз (он возникает при поражении мозговых клеток, сопровождаемый обмороками, болями в голове, рвотой, нарушения речи, зрения. Это состояние намного ухудшает прогноз), лейкостазы (количество миелобластов достигает 100000 1/мкл).

Все вышеперечисленные признаки проявляются в большей или меньшей степени в зависимости от многих факторов. Согласно МКБ 10 (международной классификации болезней) и Всемирной организации здравоохранения вышеперечисленные симптомы не проявляются единовременно, а возникают один за другим по мере прогрессирования болезни.

Читайте также:  Что такое атеросклеротический кардиосклероз?

Диагностика ОМЛ

Так как все рассмотренные симптомы ОМЛ не являются достоверными признаками болезни, существует четко регламентированная диагностика заболевания:

  • Общеклинический анализ крови. Диагностика и методы лечения острых миелобластных лейкозовПервый и немаловажный метод ранней диагностики. Даже при этом общедоступном анализе можно обнаружить отклонения, а своевременное обнаружение бесспорно важно для успешного лечения. При микроскопическом обследовании обнаруживается, что количество эритроцитов и тромбоцитов неуклонно падает, а уровень злокачественных видов лейкоцитов (бластных клеток), растет. Отсутствие «здоровых» лейкоцитов приводит к состоянию так называемого бластного криза. Также его называют лейкимический провал.
  • Биохимическое исследование крови. Этот анализ не является основным показателем для диагностики заболевания, но повышение витамина В12, некоторых ферментов, мочевой кислоты, могут стать основанием для более тщательной диагностики.
  • Пункция костного мозга. Также называют биопсией костного мозга. Данный анализ считается самым точным при диагностике ОМЛ. Из грудины или из крыла подвздошной кости берутся образцы костного мозга. Данный диагноз подтверждается при обнаружении незрелых лейкоцитов превышающих норму.
  • Другими методами являются: ЭКГ, общий анализ мочи, рентген легких, УЗИ внутренних органов. Как было указано, при лейкозе нарушается работа внутренних органов, следовательно, данные виды обследования могут подтверждать диагноз при каких-либо отклонениях.
  • Генетическое исследование. При данной диагностике наблюдаются хромосомные нарушения. Их изучение дает возможность определить метод лечения и сделать прогнозы. Существуют так называемые морфологические варианты, которые дают благоприятный прогноз. Таковыми являются М1, М2, М3, М4. Считается, что другие формы часто вызывают рецидивы.

Лечение

Лечение ОМЛ небыстрое, зависящее от многих факторов. Лечение проводится исключительно под наблюдением врачей. Больного содержат в антисептических условиях, ограничивается общение. Протоколами МКБ строго регламентируются этапы, методы лечения. Терапия состоит из 2 этапов: индукция и консолидация.

Первый этап — основной в борьбе с болезнью. Его целью является достижение устойчивой ремиссии, после достижения которой, врачи переходят ко второму этапу. Второй этап не менее важен, чем первый. Цель его – уничтожение остаточных вредоносных клеток.

При невыполнении этапа консолидации, высока вероятность рецидива заболевания.

  1. Индукционная терапия. Основная задача данной терапии – восстановление здорового кроветворения путем разрушения бластных клеток. Для чего предусмотрены два курса химиотерапии. Применяются так называемые цитостатики: цитозин-арабинозид, этопозид, даунорубицин, тиогуанин. Применяются и лекарства нового поколения, эффективность которых изучается.
  2. Противорецидивное лечение или консолидационный этап. После успешной индукционной терапии с большой вероятностью возможны рецидивы. Поэтому необходимо пройти курс поддерживающей терапии, состоящий из 3 пунктов: поддерживающая химиотерапия, гормональная терапия глюкокортикоидами, трансплантация клеток красного костного мозга. Эти процедуры восстановят гемопоэз.
  3. Трансплантация костного мозга. Диагностика и методы лечения острых миелобластных лейкозовСуществует два вида пересадки. Первый называется аллогенный. Суть его в обеспечении реакции против злокачественных клеток, достигаемую имплантированием здоровых чужеродных клеток. Эти клетки до имплантации проходят через специальную химическую обработку. Второй – это аутогенный. К данному виду трансплантации прибегают лишь если достигнута полная ремиссия болезни.

После всех лечебных процедур и их удачном исходе, пациент еще в течение пяти лет находится под наблюдением специалистов. Если болезнь вновь вернулась, прибегают к более сильным схемам лечения.

Получите смету на лечение

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную смету на лечение.

Прогноз

Прогноз зависит от многих факторов, таких как генетическая предрасположенность, возраст, сопутствующие заболевания, насколько своевременно было начато лечение и многих других.

Так, например, у молодых пациентов ремиссия достигается быстрее, чем у пожилых людей. Это обусловлено тем, что иммунитет пожилых пациентов намного ниже в силу возраста.

А дети переносят заболевание легче и прогнозы более благоприятные.

Процент выживаемости у взрослых в пределах 20-40%, тогда как для детей прогноз жизни на выздоровление более высок и составляет – 40-50%. В последующие пять лет процент полного выздоровления у больных, прошедших все этапы лечения составляет от 70 до 75%. Но все же рецидивы бывают и составляют менее 35%.

Но если болезнь сопровождается осложнениями, например, генетическими с мутациями в 3, 5 и 7 хромосомах, то прогнозы, к сожалению, значительно ухудшаются. Выживаемость такого род пациентов составляет 15% и частота развития рецидивов составляет около 80%.

Источник: https://pro-rak.com/limfaticheskaya-sistema/ostryj-mieloblastnyj-lejkoz/

Острый миелобластный лейкоз: диагностика, лечение, прогноз

Лейкозы, или, говоря языком медицины, гемобластозы – это злокачественные опухоли, происходящие из кроветворных клеток.

В зависимости от того, возник ли лейкемический клон из бластных (молодых) клеток крови, или зрелых их форм, лейкозы могут быть острыми и хроническими.

Острый миелобластный лейкоз составляет 20% всех случаев детских гемобластозов. Среди взрослых заболеваемость резко возрастает после 60 лет.

Общая характеристика

Предшественники клеток крови делятся на 2 большие группы – лимфоцитарный и миелоцитарный росток. Лимфоцитарный росток создает лимфоциты: клетки, «ответственные» за реакции иммунитета. Миелоцитарный росток развивается (дифференцируется) в эритроциты, тромбоциты, нейтрофильные лейкоциты и гранулоциты. Незрелые клетки крови называются бластными.

Диагностика и методы лечения острых миелобластных лейкозов

Таким образом, острый миелобластный лейкоз – это опухоль, возникшая из незрелых клеток миелоцитарного ростка кроветворения.

Диагноз считается установленным, если в анализе костного мозга (миелограмме) оказывается более 20% бластных клеток.

Причины и механизмы развития

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), как любые лейкозы, возникает из одной мутировавшей клетки, которая теряет способность созревать и начинает бесконтрольно размножаться. Сказать точно, какие именно из известных канцерогенных факторов спровоцировали мутации в каждом конкретном случае обычно невозможно, особенно если речь идет о детях. В целом это могут быть:

  • Биологические факторы: онкогенные вирусы, самый известный из которых – Эпштейн-Бара.
  • Химические вещества. Всего известно более полутора тысяч канцерогенных соединений. К ним относятся: продукты неполного сгорания табака; вещества, возникающие при неполном окислении жиров (жарение во фритюре); производственные «вредности», появляющиеся при термической обработки нефти, смол, угля; продукты жизнедеятельности плесеней; лекарства, применяемые для химиотерапии злокачественных опухолей (как ни печально, известны случаи, когда лейкоз возникает через 10-20 лет после успешного избавления от рака).
  • Физические факторы. В основном это ионизирующее или рентгеновское излучение: известно, что для работников ренгтгенкабинетов вероятность заболеть выше, чем в среднем по популяции.

Кроме внешних воздействий имеет значение наследственность: известен, например «лейкоз близнецов», или передающийся в семье из поколения в поколение. Наследуется не сама болезнь, но генные или хромосомные мутации, повышающие ее вероятность. Помимо этого, некоторые врожденные патологии сочетаются с большей частотой развития лейкозов, в частности, миелолейкоза:

  • синдром Дауна;
  • нейрофиброматоз 2 типа;
  • анемия Фалькони;
  • тяжелая врожденная анемия;
  • врожденная тромбоцитопения или тромбоцитопатия.

В основе патогенеза, или механизма развития, миелобластного лейкоза – конкуренция между нормальными и опухолевыми клетками. Первоначально одна-единственная атипичная клетка за 3 месяца она способна породить 1012 – один триллион – дочерних бластов, общей массой более килограмма.

Злокачественные клетки дольше живут, так как у них отключается механизм «старения» и естественной гибели. Они вырабатывают вещества, угнетающие активность здоровых элементов крови, подавляющие ростовые факторы.

В такой ситуации возможности нормального кроветворения постепенно истощаются.

Кроме того, организм, «видя» огромное количество миелобластов в костном мозге, сосудистом русле, начинает замедлять активность кроветворения: поскольку все клетки так или иначе дифференцируются из бластных, он воспринимает дегенеративные, злокачественный клетки как «нормальные». Это еще один механизм, позволяющей онкологии выиграть конкуренцию. По мере развития гемобластоза, злокачественные клетки начинают размножаться в других тканях и органах: печени, селезенке, лимфоузлах, коже и даже мозговых оболочках.

Именно замена здоровых клеток крови на массу бластов, неспособных выполнять их функции в силу незрелости, формирует симптомы белокровия.

Клиническая картина

Проявления острого миелолейкоза неспецифичны – это значит, что на начальном этапе симптомы напоминают признаки других заболеваний.

Анемический синдром

Из-за недостаточности кроветворения уменьшается количество эритроцитов.

Общая слабость, бледность, ломкость ногтей и выпадение волос обычно либо не привлекают внимания пациента или его родственников, либо связываются с другими проблемами.

По мере развития болезни слабость нарастает появляется одышка даже при минимальных нагрузках, дети перестают играть в подвижные игры (вообще, снижение активности ребенка – повод внимательно присмотреться к его здоровью).

Геморрагический синдром

В крови становится мало не только эритроцитов, но и тромбоцитов. Нарушается свертываемость крови. Возникают кровотечения различной интенсивности: от точечных подкожных кровоизлияний до обильных внутриполостных (желудочно-кишечных, маточных и т.д.).

Инфекционный и интоксикационный синдромы

Гранулоцитарные лейкоциты, принадлежащие к миелодиному ростку – это клетки, чья функция – защищать организм от микробов. Они содержат множество белков – естественных антибиотиков, перекисей,  других веществ, направленных на уничтожение инфекционного агента.

Читайте также:  Клиника, диагностика и лечение синдрома слабости синусового узла

Угнетение кроветворного ростка затрагивает и их, нарушая способность организма бороться с болезнетворными микробами. Это проявляется различными гнойными воспалениями: кожными абсцессами, флегмонами, вплоть до сепсиса. Любое воспаление вызывает интоксикацию – отравление продуктами обмена веществ патогенных микроорганизмов.

Интоксикационный синдром проявляется такими признаками как:

  • слабость;
  • повышение температуры;
  • потливость;
  • потеря аппетита, снижение веса;
  • неопределенные боли в мышцах.

Гиперпластический синдром

Отмечается у 30-50% пациентов. Опухолевые клетки заполняют не только костный мозг, но и лимфоузлы, печень, селезенку.

Органы увеличиваются, оставаясь безболезненными, их консистенция становится тестообразной.

Сама по себе гиперплазия не опасна, но если разрастаются лимфоузлы, которые находятся в замкнутом пространстве (например, полости средостения, где расположено сердце) они могут сдавить жизненно важные органы.

Нейролейкоз

У 5-10% детей лейкозные клетки создают «метастазы» — участки размножения опухолей в полости черепа, мозговых оболочках, крупных нервах. В результате возникают признаки поражения этих органов: нарушение чувствительности и функции конечностей при инфильтрации периферических нервов, симптомы менингита и опухоли мозга при разрастании инфильтрата внутри полости черепа.

Лейкозные клетки могут образовывать участки экстрамедуллярных (в дословном переводе – расположенных вне костного мозга) опухолей в костях, на коже и слизистых, молочных железах, матке и придатках, простате, легких. При этом возникают симптомы, характерные для патологии этих органов.

Диагностика

Основным признаком лейкоза в анализах крови считается так называемый лейкемический провал: когда в анализе видны множество бластов, мало зрелых клеток и полностью отсутствуют переходные формы.

Но на практике, как отмечается в клинических рекомендациях, на ранних стадиях болезни лейкозных клеток в гемограмме (анализе крови) может и не быть.

Главное основание для постановки диагноза острого миелобластного лейкоза – более 20% бластов в миелограмме (анализе пунктата костного мозга).

Диагностика и методы лечения острых миелобластных лейкозов

Теоретически диагностика должна включать в себя и цитогенетические тесты, когда изучаются конкретные мутации генов, вызвавшие лейкоз.

Это один из важнейших прогностических факторов и современная классификация ВОЗ включает в себя описание более десяти геннных аномалий которые напрямую влияют на прогноз.

К сожалению, в России цитохимию, цитогенетические, молекулярно-генетические и другие подобного рода исследования можно сделать только в крупных центрах.

Лечение: общие принципы

В период полихимиотерапии – лечения, направленного на гибель лейкозного клона, пациенту требуется госпитализация и особый уход: условия, близкие к стерильности. Питание должно быть полноценным, с высоким содержанием белка. Вся пища обязательно подвергается температурной обработке.

Помимо химиотерапии, направленной на причину болезни, при лейкозе обязательно проводят и поддерживающую терапию. Она нужна для того, чтобы лечить и корректировать основные синдромы болезни: при анемии переливают эритроцитарную масса, при геморрагиях – тромбоциты, инфекции лечат антибиотиками и так далее. Поддерживающее лечение бывает нужно и для профилактики осложнений химиотерапии.

Подходы к лечению детей и взрослых отличаются.

Лечение и прогноз: дети

В детском возрасте стандарт – интенсивная полихимиотерапия, дополненная трансплантацией костного мозга.

Сначала нужно вызвать ремиссию. Для этого используют комбинацию из 5 препаратов которые вводят по определенной схеме. После того, как бластных клеток в костном мозге станет меньше 5%, переходят на поддерживающую терапию: до 4 курсов цитостатического препарата.

Далее если есть возможность, делается пересадка костного мозга (за исключением пациентов из группы благоприятного прогноза). Но возможность трансплантации зависит от того, найдется ли подходящий донор.

На практике это означает, что если его не окажется среди близких родственников, возможность трансплантации стремится у нулю: регистр доноров костного мозга в России составляется, но пока даже пройти типирование можно далеко не во всех крупных городах.

Принадлежность к группе благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза зависит от генотипических характеристик лейкоза. Кроме того, имеет значение индивидуальная реакция пациента на терапию: если через 2 недели после ее начала количество бластов в костном мозге снижается до 5-15%, вероятность благоприятного исхода резко возрастает.

Если ремиссия продолжается дольше 5 лет, лейкоз считается излеченным. Но возможны и рецидивы. Цикл рецидив-ремиссия может продолжаться либо до стабилизации состояния, либо до полного истощения ресурсов кроветворения – в этом случае прогноз неблагоприятен.

При рецидиве полихимиотерапию проводят в 3 этапа: индукция ремиссии, консолидация ремиссии и курс поддерживающей терапии.

В общих чертах прогноз выживаемости можно описать с помощью таблицы:

Достижение ремиссии, % Вероятность общей выживаемости в ближайшие 4 года, % Вероятность безрецидивной выживаемости в ближайшие 4 года, %
Все пациенты 90 67 61
Группа стандартного риска 91 78 71
Группа высокого риска 87 55 46

Как видно, излечить острый миелоидный лейкоз у детей в принципе возможно.

Лечение и прогноз: взрослые

Факторы, влияющие на прогноз у взрослых пациентов, можно разделить на 3 группы:

  • Индивидуальные особенности организма и состояния здоровья;
  • Биологические характеристики лейкемического клона;
  • Правильный подбор метода лечения.

Индивидуальные особенности

Как сам лейкоз, так и его лечение – огромная нагрузка на организм. Поэтому чем старше пациент, тем хуже прогноз. Во-первых, с возрастом хронических патология становится все больше, и протекают они тяжелее. И даже относительно здоровые пациенты старше 60 хуже переносят лечение, чем молодые.

Во-вторых, с возрастом накапливаются неблагоприятные воздействия на генотип, и вероятность мутаций с плохим прогнозом становится выше.

Биологические характеристики лейкозного клона

Точно так же, как и у детей, важнейший фактор прогноза – генотип клеток лейкемии. Цитогенетическое исследование и отнесение к группе благоприятного, неблагоприятного или промежуточного прогноза необходимо для правильного подбора схемы терапии. На практике в России такое исследование проводится не более 60% пациентов. Отсюда вытекает и третий фактор.

Диагностика и методы лечения острых миелобластных лейкозов

Адекватность химиотерапии

В зарубежных клинических рекомендациях этого фактора нет, к сожалению, он актуален исключительно для России. Даже правильно назначенные медикаменты могут оказаться менее эффективны, чем нужно, при уменьшении расчетных доз лекарства, несоблюдении интервалов между курсами и подобные «внешние» факторы.

Кроме этого, принадлежность к той или иной группе риска у взрослых определяет необходимость трансплантации костного мозга, и если цитогенетического исследования не было, отнести пациента к одной из трех групп невозможно.

Российские клинические рекомендации предлагают ориентироваться на клинические признаки как факторы неблагоприятного прогноза:

  • возраст старше 40 лет;
  • лейкоцитов крови > 100 х 109/л;
  • наличие экстрамедуллярных поражений;
  • после первого курса химиотерапии не наступила ремиссия;
  • вторичный ОМЛ (возник после курса химиотерапии другого злокачественного новообразования);

Противопоказания

Полихимиотерапия – единственная возможность уничтожить клон лейкозных клеток. Но когда речь идет о взрослых пациентов с сопутствующими заболеваниями, приходится рассматривать противопоказания:

  • инфаркт миокарда менее чем за месяц до начала лечения;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • нарушения сердечного ритма, сопровождающиеся нестабильной гемодинамикой;
  • почечная недостаточность кроме случаев, когда она вызвана лейкозным инфильтратом;
  • острый вирусный гепатит;
  • печеночная недостаточность кроме случаев, вызванных лейкозным инфильтратом;
  • тяжелая пневмония, кроме вызванной лейкозными клетками;
  • сепсис;
  • кровотечение, угрожающее жизни;
  • тяжелые патологии психики;
  • истощение;
  • сахарный диабет с показателем глюкозы крови >15 ммоль/л, не поддающийся компенсации;
  • сопутствующая онкологическая патология с неконтролируемым течением.
  • При этих состояниях агрессивная полихимиотерапия однозначно принесет больше вреда, чем пользы. Но если состояние удалось стабилизировать, то через неделю можно начать курс лечения.

Сама химиотерапия делится на 3 этапа:

  1.  индукции ремиссии (1-2 курса);
  2.  консолидации ремиссии (1-2 курса) – самый агрессивный и высокодозный этап;
  3.  противорецидивное лечение.

Конкретные схемы и продолжительность курса различаются в зависимости от прогноза и предшествующих рецидивов.

После достижения ремиссии пациентам из группы высокого риска рекомендуется трансплантация костного мозга от совместимого донора. Как и при лечении детей, возможность использования этого метода ограничена доступностью донора. Несмотря на опасность трансплантации для возрастных пациентов (летальность 15-50%), рецидивов после нее практически не бывает.

Поддерживающая химиотерапия назначается в течение 1-2 лет после начала ремиссии (возможны варианты от 4 до 12 курсов). Количество и длительность курсов, а также интервалы между ними зависит от принадлежности больного к группе риска и реакции на лечение.

К сожалению, минимум у 60% взрослых пациентов рецидив наступает в течение 3 лет. Поэтому говорить о перспективах вылечиться довольно сложно.

Пятилетняя выживаемость колеблется от 4 до 46%. Прогноз зависит от генетических особенностей лейкоза, общего состояния больного и продолжительности ремиссии.

Источник: https://RosOnco.ru/gemoblastozy/ostryj-mieloblastnyj-lejkoz

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector