Причины, лечение и возможные последствия САК

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – это кровоизлияние в подпаутинное пространство, расположенное между мягкой и паутинной оболочками головного мозга, которое происходит по различным причинам.Причины, лечение и возможные последствия САКЭто состояние, которое угрожает жизни и здоровью пациента даже в ситуации своевременно проведенной терапии.

Около половины случаев заканчиваются смертью человека.

Причины возникновения болезни

Основными причинами появления этой патологии являются нетравматические:

  • разрыв врожденной или приобретенной аневризмы сосуда головного мозга;
  • разрыв сосуда системы кровоснабжения головного мозга на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза сосудов головного мозга и других сосудистых заболеваний.Причины, лечение и возможные последствия САК

И травматические факторы:

  • перелом костей черепа;
  • ушиб головного мозга;
  • черепно-мозговая травма.

Одним из факторов риска возникновения САК сосудистой этиологии является возраст пациента и сопутствующие заболевания сердца и сосудов.

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние чаще всего возникает вследствие дорожно-транспортных происшествий, у людей в состоянии алкогольного опьянения и спортсменов контактных видов борьбы.

Классификация

Для того чтобы оценить состояние пациента и степень тяжести болезни было разработано несколько методов оценки с использованием системы шкалы и баллов.

  1. Шкала состояния тяжести, которая состоит из пяти уровней: от легкого или бессимптомного течения до агонального состояния и комы.
  2. Шкала Фишера анализирует данные, полученные в результате компьютерной томографии. Она учитывает визуализацию и объем кровоизлияния, а также его распространенность на другие участки мозга.
  3. Сочетание классической шкалы комы Глазго (оценивает речевые, двигательные реакции и степень раскрытия глаз) и очагового неврологического дефицита (неврологические признаки, которые появляются при поражении определенных областей мозга).

Чтобы установить степень тяжести принимают во внимание совокупность результатов оценки по всем шкалам, а также расположение и размеры аневризмы.

Клиническая картина патологии

Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга развивается стремительно на фоне нормального самочувствия пациента и имеет такие симптомы:

  • резкая и сильная головная боль, которая усиливается при минимальной физической активности;
  • рвота, тошнота;
  • психоэмоциональные нарушения: возбуждение, страх, сонливость;
  • судороги;
  • повышение температуры до субфебрильных и фебрильных значений;
  • различные расстройства сознания от оглушения до обморока и комы;
  • признаки поражения глазодвигательного нерва (опущение века, парез взора и др.) и кровоизлияние в глазное яблоко.

Через несколько часов после эпизода кровоизлияния проявляются менингеальные симптомы:

  • ригидность затылочных мышц – невозможность коснуться подбородком области шеи;
  • симптом Кернига – невозможность разогнуть ногу, предварительно согнутую в коленном и тазобедренном суставах, и некоторые другие.

Возникновение САК по причине черепно-мозговой травмы может сопровождаться очаговыми симптомами поражения отдельных областей мозга:

  1. Лобная доля: шаткая походка, параличи конечностей, нарушение речи, изменение поведения и расторможенность сознания, судороги пальцев рук и другие.
  2. Височная доля: потеря слуха, шум в ухе и слуховые галлюцинации, нарушение памяти и др.
  3. Теменная доля: потеря тактильного восприятия, нарушение способности читать, ориентироваться на местности и др.
  4. Затылочная доля: нарушение зрения, своеобразные зрительные галлюцинации и др.

Причины, лечение и возможные последствия САК

Симптоматика болезни выражена в разной степени и может сохраняться от нескольких дней до пары недель. На более поздних стадиях пациента беспокоят головные боли, нарушение сознания, изменения температуры.

Новый эпизод кровоизлияния усиливает имеющиеся симптомы и добавляет новые.

Диагностические критерии

  1. Доктор уточняет анамнез пациента и выполняет наружный осмотр для того, чтобы выявить характерные симптомы.
  2. Диагноз выставляется на основании данных КТ, которая позволяет не только выявить кровоизлияние, но и получить данные о состоянии ликворной системы, распространенности процесса, наличии отека мозга.
  3. Проведение высокоточной КТ-ангиографии позволяет уточнить источник кровотечения.
  4. Отрицательные результаты на КТ при характерной клинической картине могут быть связаны с малым объемом кровоизлияния и проведением исследования в поздние сроки.
  5. МРТ реже применяется при ранней диагностике, но является более чувствительным методом для диагностики патологии спустя несколько дней.
  6. При отрицательных результатах КТ выполняют люмбальную пункцию с последующим исследованием цереброспинальной жидкости.

Суть процедуры: На уровне поясничных позвонков в субарахноидальное пространство вводится специальная игла, которая забирает для исследования небольшое количество спинно-мозговой жидкости. При сомнительных исследованиях пункцию выполняют несколько раз. САК устанавливается на основании нарастающего содержания эритроцитов в ликворе.

Причины, лечение и возможные последствия САК

После подтверждения диагноза САК занимаются установлением причины и источника кровоизлияния. Наиболее частой причиной патологии является аневризма, которая требует проведения ангиографии сосудов головного мозга или КТ-ангиографии.

Ангиография сосудов головного мозга – в сосуд вводится рентгеноконтрастное вещество (препараты йода) и одновременно выполняется серия рентгенологических снимков.

В ходе проведения исследования можно выполнить эндоваскулярное хирургическое вмешательство на поврежденном участке сосуда.

Лечебная тактика

Лечение проводится в специализированном неврологическом стационаре с учетом тяжести состояния пациента.

Ключевые задачи лечения:

  • стабилизировать состояние пациента;
  • профилактика повторения эпизода САК;
  • нормализация гомеостаза (система поддержания равновесия);
  • лечение и профилактика ишемии мозга и сосудистого спазма;
  • терапия болезни, которая вызвала кровоизлияние.

В зависимости от степени нарушения сознания и симптомов следует стабилизировать состояние пациента:

  • при нарушении сознания проводят интубацию трахеи и подключение пациента к аппарату ИВЛ;
  • проведение манипуляций требует введения обезболивающих и седативных препаратов;
  • установка мочевого катетера для контроля состояния почек и водного баланса;
  • питание либо парентеральное (через вену) или с помощью назогастрального зонда;
  • при судорожных припадках применяют антиконвульсанты;
  • для профилактики тромбоза используют компрессионное белье;
  • назначение диуретиков при отеке мозга;
  • противорвотные препараты при многократной рвоте.

Для профилактики повторного кровотечения в некоторых случаях при аневризме проводят экстренное хирургическое вмешательство на сосудах.

В зависимости от размеров аневризмы, ее локализации и других параметров во время проведения ангиографии применяют клипирование сосуда или эндоваскулярную окклюзию (закупорку).

Для лечения вазоспазма (спазмирование сосудов, вызывающих уменьшение кровотока) и ишемии (недостаточности кровоснабжения) головного мозга применяют блокаторы кальциевых каналов в таблетированной форме (нимодипин).

Причины, лечение и возможные последствия САК

Лечение проводится под постоянным контролем основных показателей системы крови, водно-солевого баланса, внутричерепного и артериального давления.

Возможные последствия и осложнения болезни

Наиболее распространенные последствия после субарахноидального кровоизлияния:

  1. Спазм сосудов и как следствие развитие ишемии головного мозга.
  2. Повторение эпизода САК при аневризме, может развиваться как в раннем периоде, так и спустя несколько недель.
  3. Гидроцефалия (скопление цереброспинальной жидкости в желудочковой системе мозга) может произойти на начальных этапах или в отдаленном периоде.
  4. Реже развивается патология других органов и систем: отек легкого, инфаркт миокарда, кровотечение из язвы желудка или 12-перстной кишки и др.

Из отдаленных последствий чаще всего развиваются психоэмоциональные расстройства (депрессия, бессонница, возбуждение и др.), нарушение памяти и внимания.

Стандартной жалобой у большинства пациентов перенесших кровоизлияние в мозг является головная боль, реже развивается нарушение гормональной регуляции в системе гипоталамуса и гипофиза.

Прогноз

Прогноз зависит от причины, вызвавшей кровоизлияние, его объема и расположения, а также скорости проведения лечебных мероприятий.

Около половины случаев заканчиваются смертью пациента. У оставшейся половины могут наблюдаться существенные нарушения функциональной активности мозга.

Причины, лечение и возможные последствия САК

Субарахноидальное кровоизлияние является тяжелым жизнеугрожающим состоянием, которое может случиться в связи с травматическими и нетравматическими причинами.

На развитие последствий и осложнений влияют многие факторы: причина САК, сопутствующие болезни, своевременность диагностики и объем оказанной медицинской помощи.

Источник: http://NeuroDoc.ru/bolezni/travmy/subaraxnoidalnoe-krovoizliyanie.html

Субарахноидальное кровоизлияние: виды, причины возникновения, симптомы, диагностика, лечение, последствия и профилактика

Субарахноидальное кровоизлияние является третьей по частоте причиной инсульта головного мозга. Заболевание встречается только в 10% случаев ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения), но отличается высокой летальностью: число пациентов, погибших в течение месяца от последствий патологии, достигает 3 из 10 человек.

Общая информация

САК — патология, обусловленная попаданием крови из повреждённых сосудов в пространство, расположенное между мозговыми оболочками (паутинной и мягкой). Подобное жизнеугрожающее состояние рассматривают как одну из причин инсульта. Частый синоним, который можно встретить в некоторых источниках — подпаутинное кровоизлияние.

Причины, лечение и возможные последствия САК

При наличии аневризмы, мальформации или другой сосудистой патологии в несколько раз повышается вероятность нетравматического субарахноидального кровоизлияния

Основная масса пациентов, перенёсших САК, относится к возрастной категории от 30 до 60 лет. В группу риска входят лица, страдающие выраженными патологиями сосудистого русла, а также заболеваниями крови. Повышает вероятность САК и наличие вредных привычек (курение, чрезмерное употребление алкоголя).

Классификация

В зависимости от того, какую область охватывает патологический процесс, и сочетается ли он с дополнительным поражением ткани головного мозга, кровоизлияние делится на следующие виды:

  1. Изолированное субарахноидальное. Локализуется только в подпаутинном пространстве.
  2. Субарахноидально-паренхиматозное. В процесс вовлечена ткань головного мозга.
  3. Субарахноидально-вентрикулярное. Кровь дополнительно изливается в церебральные желудочки.
  4. Субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное. Патология охватывает все указанные выше анатомические образования.

В зависимости от причины возникновения, кровоизлияние бывает:

Травматическое.

Нетравматическое (спонтанное).

  1. Первичное. Чаще возникает на фоне артериальной аневризмы, амилоидной ангиопатии (отложение патологического белка в стенке сосуда).
  2. Вторичное. Обусловлено патологиями, играющими опосредованную роль в возникновении кровоизлияний (например, цирроз печени).

При трактовке результатов компьютерной томографии используют классификацию, основанную на шкале Фишера:

  • уровень №1: на КТ-снимках САК не визуализируется;
  • уровень №2: толщина кровоизлияния составляет менее 1 мм;
  • уровень №3: размер поражения превышает 1 мм;
  • уровень №4: наличие признаков прорыва крови в желудочки и/или паренхиму (непосредственную ткань) мозга.

Причины и факторы развития

К возникновению субарахноидального кровоизлияния могут привести:

  1. Патологические изменения в сосудистом русле. До 85% САК вызваны разрывом мешотчатых аневризм в основании головного мозга. Около 5–6% кровоизлияний обусловлены врождённой артериовенозной мальформацией. Её субстрат – «клубок» хаотично переплетённых между собой мозговых сосудов с неполноценными стенками.
  2. Воспалительные заболевания. Развитию САК способствуют васкулиты.
  3. Онкопатология. Например, карциноматозный менингит (воспаление мозговой оболочки на фоне роста злокачественной опухоли).
  4. Инфекции. Сюда относят микотические аневризмы. Участки расширения стенки церебрального сосуда вызваны заносом инфицированного эмбола.
  5. Гематологические патологии. Риск кровоизлияний возрастает при выраженном снижении тромбоцитов, неполноценности процесса свёртывания крови.
  6. Привычные интоксикации. САК — одно из последствий кокаиновой наркомании и приёма амфетаминов.
  7. Введение некоторых лекарственных средств. Маннитол вызывает резкое увеличение объёма циркулирующей крови и создаёт дополнительное условие для разрыва ослабленной сосудистой стенки.
  8. Физическое воздействие. Черепно-мозговая травма нередко осложняется повреждением паутинной оболочки.
  9. Иные причины. Например, при крайне тяжёлом течении острого панкреатита, требующем хирургического вмешательства, развивается общая интоксикация продуктами распада поджелудочной железы. Это приводит к субарахноидальному кровоизлиянию на фоне отёка головного мозга.
Читайте также:  Эффективные методы для быстрого снижения холестерина без таблеток

Факторы, повышающие вероятность САК:

  • вредные привычки (особенно злоупотребление алкоголем);
  • артериальная гипертензия (речь идёт о пациентах с гипертонической болезнью, не получающих должного лечения);
  • физические нагрузки, сопряжённые с высокой интенсивностью;
  • беременность;
  • повышение уровня холестерина;
  • атеросклероз сосудов головного мозга.

Клиническая картина. Признаки и симптомы

Учитывая, что причиной САК чаще всего является разрыв сосудистой аневризмы, клиническое течение состоит из нескольких периодов.

Догеморрагический. Соответствует этапу, когда кровоизлияние ещё не произошло, но уже имеются выраженные морфологические изменения, способные к нему привести. В подавляющем большинстве случаев пациент не ощущает никаких жалоб. Редко при аневризме большого размера (иногда диаметр достигает 2 см), возможны следующие симптомы:

  • периодическая сильная головная боль;
  • генерализованные судорожные приступы у больного, который ранее не страдал эпилепсией;
  • преходящие расстройства функций нервов, граничащих с аневризмой (например, двоение в глазах, выпадение полей зрения).

Геморрагический. Период характеризуется разрывом сосуда и выходом крови в подпаутинное пространство. Симптомы:

  1. Болевой синдром. Возникает внезапно, часто на фоне высокого артериального давления. Иногда пациенты описывают головную боль в виде резкого удара, сильного чувства жжения. Локализация носит диффузный характер, иногда распространяется только на затылочную область.
  2. Менингеальный синдром. Раздражение мозговых оболочек приводит к появлению тошноты, рвоты, светобоязни, обострению восприятия любых звуковых раздражителей. Помимо этого, наблюдается патологическое напряжение мышц шеи, затылка. Возникают симптомы Кернига и Брудзинского (выявляются врачом-неврологом).
  3. Очаговая симптоматика (парезы конечностей). Подобные признаки более характерны для постгеморрагического этапа, поэтому в большинстве случаев отсутствуют.
  4. Резкая утрата сознания либо психомоторное возбуждение. Состояние наблюдается только у половины пациентов и, как правило, носит кратковременный характер.
  5. Судорожные припадки. Возникают у 25% больных.
  6. Гипертермия. Температура тела повышается до субфебрильных цифр (37,1—38,0 °C) через 6–30 часов после возникновения САК.
  7. Постгеморрагический. Клиническое течение во многом зависит от объёма, локализации кровоизлияния и времени оказания помощи. Некоторые остаточные явления кровоизлияния остаются с пациентом на всю жизнь. Например, если разрыв сосуда произошёл в бассейне средней мозговой артерии, у пациента будет наблюдаться афазия — частичное или полное отсутствие речи, а также гемипарез (одностороннее выраженное ослабление силы мышц). Поражение передней соединительной артерии приводит к парезу нижних конечностей.

Особенности субарахноидального кровоизлияния у детей

В силу особенностей развития, у ребёнка патология будет протекать значительно тяжелее, чем у взрослого.

Как правило, субарахноидальное кровоизлияние у новорождённых обусловлено родовой травмой. К возникновению заболевания в грудном возрасте склонны недоношенные либо имеющие сосудистые аномалии дети.

Опасность САК у младенцев заключается в том, что его клиническое течение может носить скрытый характер: при умеренном кровоизлиянии явная симптоматика появляется только на 2–3 сутки.

Позже начинают появляться судороги, сменяющиеся периодами психомоторного возбуждения и торможения. Наблюдается патологическое усиление рефлексов и двигательной активности даже на фоне слабого раздражителя.

Если не была оказана квалифицированная помощь, присоединяются следующие симптомы:

  • «мозговой» крик (пронзительный, громкий, с коротким вдохом и длинным выдохом);
  • расхождение швов, выбухание родничков за счёт отёка головного мозга;
  • пожелтение кожных покровов.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Основные методы исследования, позволяющие установить наличие САК:

  • компьютерная томография (помогает определить участки и размеры кровоизлияний);Причины, лечение и возможные последствия САК
  • КТ-исследование в раннем периоде заболевания даёт очень важную информацию о характере процесса, выявляет кровь в субарахноидальном пространстве
  • МРТ (магнитно-резонансная томография) в сосудистом режиме (используется для уточнения локализации поражённой артерии);
  • люмбальная пункция (проводится анализ на наличие крови в спинномозговой жидкости, взятой путём поясничного прокола).Причины, лечение и возможные последствия САКЛюмбальная пункция необходима для выявления субарахноидального кровоизлияния. В этом случае определяется кровянистая цереброспинальная жидкость, вытекающая под увеличенным давлением

Заболевания, которые служат основой для дифференциальной диагностики:

  1. Мигрень. Чаще беспокоит пациентов младше 30 лет, преимущественно встречается среди женщин. Головная боль, в отличие от кровоизлияния, обычно односторонняя, средней интенсивности, начинается постепенно, длится до 72 часов. Патологические изменения на КТ, МРТ и в ликворе отсутствуют.
  2. Менингоэнцефалит. Симптомы могут возникать на фоне перенесённой ОРВИ, синусита, отита, после введения вакцины. В отличие от САК, менингоэнцефалит сопровождается выраженной лихорадкой, достигающей 39–40 °C. В спинномозговой жидкости обнаруживается: повышение количества лейкоцитов за счёт нейтрофилов и лимфоцитов, увеличение уровня белка на фоне нормального показателя глюкозы. Изменения на КТ будут носить очаговый характер.

Лечение и реабилитация

Основная цель борьбы с САК — поддержка жизненно важных функций организма. Терапия направлена на предупреждение либо уменьшение степени выраженности осложнений. Базисное лечение проводится в условиях реанимационного отделения.

При оказании первой помощи в случае возникновения признаков субарахноидального кровоизлияния нужно:

  • немедленно вызвать «скорую» помощь;
  • уложить больного набок, при необходимости очистить рот и нос от рвотных масс;
  • обеспечить доступ свежего воздуха.

Медикаментозная терапия предполагает использование следующих групп препаратов:

  • кровоостанавливающих (Транексам, Аминокапроновая кислота);
  • по показаниям — антигипертензивных (Нифедипин, Каптоприл);
  • сосудистых (Актовегин, Церебролизин);
  • противосудорожных (Лоразепам, Карбамазепин);
  • с осторожностью — растворов, восстанавливающих водно-электролитный баланс (NaCI 0,9%).

Виды оперативного вмешательства:

  1. Клипирование. Технически сложное нейрохирургическое вмешательство. К показаниям относится артериальная аневризма. Основной этап хирургического лечения заключается в наложении специального зажима (клипсы) на область её шейки. Операция осуществляется на головном мозге через открытый доступ (путём трепанации). Это стандарт в лечении патологии.
  2. Окклюзия аневризмы. Смысл операции заключается в перекрытии просвета поражённого сосуда с помощью установки баллонов и микроспиралей, которые вводятся через бедренную артерию под контролем ангиографии.
  3. Удаление излившейся крови. Хирургическое вмешательство показано при обширном кровоизлиянии, осложнившемся образованием крупной гематомы. Эвакуация крови проводится посредством костно-пластической трепанации.

Реабилитация на ранних сроках сводится к предупреждению рецидива кровоизлияния. Осуществляется поддержка стабильного артериального давления, прописываются сосудистые препараты и витамины группы B. Остальные виды реабилитации (ЛФК, занятия с логопедом, обучение утраченным навыкам самообслуживания) назначаются после полной стабилизации состояния пациента.

Использование народных способов лечения допускается только после разрешения лечащего врача. В основном речь идёт о продуктах, обладающих за счёт содержания в них витамина C сосудоукрепляющим действием.

Примеры народных рецептов:

  • медово-лимонная смесь (смешать мёд и измельчённый лимон в равных пропорциях, употреблять по 1 чайной ложке каждое утро, хранить в холодильнике);Причины, лечение и возможные последствия САКЛимон и мёд способствуют растворению холестериновых бляшек на стенках сосудов, тем самым являясь профилактикой атеросклероза и болезней кровеносной системы

отвар шиповника (2 столовые ложки ягод залить стаканом кипятка, принимать по 1/3 стакана 3 раза в день).Причины, лечение и возможные последствия САКДаже на фоне интенсивной терапии смертность при САК вследствие разрыва аневризмы достигает 30% в первый месяц. Около 15% пациентов погибают до оказания медицинской помощи.

Если подпаутинное кровоизлияние сопровождается комой, вероятность того, что наступит летальный исход, составляет 80%. После рецидива патологии семеро человек из 10 не выживают.

Последствиями субарахноидального кровоизлияния нередко являются: односторонний парез конечностей, расстройства речи, нарушения памяти и внимания.

Осложнения, которые могут возникнуть на фоне САК:

  • спазм мозговых сосудов, способный привести к ишемическому инсульту;
  • повторное кровоизлияние;
  • острый отёк головного мозга;
  • внутримозговая гематома.

Профилактика

Общие меры предупреждения субарахноидального кровоизлияния:

  • отказ от вредных привычек;
  • коррекция питания (исключение жирной пищи);
  • дозированная физическая активность;
  • поддержание нормального уровня артериального давления;
  • своевременное лечение фоновых патологий.

Способы первичной специфической профилактики САК не разработаны. Предупреждение рецидивов основано на раннем оперативном лечении пациентов с артериальной аневризмой и артериовенозной мальформацией.

Кровоизлияние — опасная патология с резким началом и высокой летальностью. Спасение жизни пациента напрямую зависит от своевременно и грамотно проведённых реанимационных мероприятий. При малейших подозрениях на острое нарушение мозгового кровообращения необходимо срочно обращаться к медицинским специалистам.

Источник: https://sovdok.ru/bolezni-serdtsa/subarahnoidalnoe-krovoizliyanie-posledstviya.html

Причины и признаки субарахноидального кровоизлияния головного мозга

Одним из видов геморрагического инсульта, который характеризуется попаданием крови в пространство между паутинной и мягкой оболочкой, является субарахноидальное кровоизлияние (САК). Причины такого функционального нарушения бывают разными, а последствия – самыми тяжелыми.

Кроме черепа, который образует костный каркас головы, мозг человека имеет еще три менее плотных оболочки:

  • твердая мозговая оболочка, прилегающая к надкостнице черепа;
  • паутинная оболочка, занимающая срединное положение;
  • мягкая мозговая оболочка, непосредственно облегающая поверхность мозга.

Этиология заболевания

Сразу стоит оговориться, что в каждом пятом случае причины субарахноидального кровоизлияния головного мозга остаются под вопросом. Остальные кровоизлияния провоцируются травмами или патологическими изменениями сосудов мозга.

Генезис заболевания в малой степени зависит от возраста и пола человека. Хотя черепно-мозговые травмы остаются прерогативой молодежи. Они могут быть получены в процессе занятий экстремальными видами спорта, а также вследствие активного, но беспорядочного образа жизни.

Причины, лечение и возможные последствия САК

Травматическое происхождение

Одна из значимых классификаций черепно-мозговых травм делит полученные повреждения по степени проникающей способности:

  1. Закрытые травмы, при которых отсутствуют видимые нарушения кожных покровов и сухожильной пластинки надкостницы черепа.
  2. Открытые раны с рассечением сухожильной пластинки и возможным деформирующим нарушением костного каркаса.
  3. Повреждения проникающего характера, нарушающие целостность черепной коробки, затрагивающие само вещество мозга.

Однако визуализация травмированного участка головы не дает полной картины развивающихся или потенциальных последствий. Субарахноидальное кровоизлияние может произойти в любом из перечисленных случаев. Тогда более тяжелая по внешнему виду проникающая травма может облегчить возможные последствия свободным оттоком крови через рану.

Читайте также:  Зачем во время беременности проводится ЭхоКГ сердца плода?

Нетравматическое происхождение

Кровоизлияния в подпаутинное пространство без внешних механических вмешательств относятся к типу спонтанных, независимо от разнообразия физиологических причин. Таковыми могут являться:

  • аневризмы сосудов;
  • артериовенозная мальформация;
  • воспалительные заболевания стенок сосудистого русла;
  • опухолевые образования.

Преобладающая часть случаев, связанных с нарушением структуры сосудов и попаданием крови в цереброспинальную жидкость, циркулирующую в пространстве между паутинной и мягкой оболочкой мозга, приходится на аневризмы.

Гораздо реже заболевание находится в причинной зависимости от протекающих в сосудах воспалительных процессов и патологических нарушений соединений артерий, вен и капилляров.

Крайне редко провоцирующим фактором становятся опухоли.

Для всех случаев характерно бессимптомное протекание заболевания. Патология чаще всего обнаруживается случайно в ходе обследования по другому поводу. Общее представление о каждом из перечисленных случаев можно оценить по степени опасности главного источника подобных нарушений в  сосудистой системе головного мозга – аневризмы.

Любое заключение о происхождении аневризмы кровеносных сосудов носит предположительный характер. Есть вероятность, что в некоторых случаях появление аномальных объемов на артериальной ветви обусловлено:

  • наследственной предрасположенностью, связанной с дефицитом коллагена;
  • сложной конфигурацией изгибов артериальных разветвлений;
  • врожденным пороком с сужением аорты;
  • нарушением структуры соединительной ткани сосудов.

Внешне аневризма выглядит как одно- или двусторонняя мешкообразная деформация стенок сосуда. Купольная, наиболее растянутая часть новообразования теряет нормальную структуру и в критических случаях представляет собой лишенную эластичной мембраны и мышечной оболочки интиму сосуда. Такая ситуация грозит повреждением хрупкой преграды и кровоизлиянием в мозг.

Причины, лечение и возможные последствия САК

Превентивные меры, предупреждающие разрыв аневризмы, осуществляют исключительно с помощью хирургического вмешательства.

  1. Клипирование пораженного участка с одной или двух сторон. Проникновение происходит через отверстие в черепе (трепанация).
  2. Эндоваскулярная окклюзия. Тромбирование аневризмы с помощью микроспирали, заполняющей объем деформированной части сосуда. Для доставки блокирующего материала к пораженному участку сосуда используется струнный проводник. Ввод осуществляется через бедренную артерию.

Частота профилактических обследований на предмет обнаружения аневризмы сосудов: в детстве – один раз; по достижению 30-летнего возраста рекомендуется проходить магнитно-резонансную ангиографию хотя бы раз в два – три года.

Факторы, увеличивающие риск разрыва аневризмы и последующее субарахноидальное кровоизлияние:

  • артериальная гипертензия;
  • пожилой возраст;
  • вынашивание ребенка и родовые схватки;
  • оральное использование противозачаточных препаратов;
  • алкоголь и курение;
  • физические нагрузки.

Такое кровоизлияние происходит всегда неожиданно и сопряжено с большой опасностью для жизни больного.

Симптоматика

Симптомы субарахноидального кровоизлияния зависят от степени интенсивности кровотечения из поврежденного сосуда и от локализации поврежденного участка. В любом случае первым сигналом мозгового кровотечения проявляется сильнейшая головная боль.

Если больной остается в сознании, он может ощущать:

  • болезненный дискомфорт в глазах при попадании яркого света;
  • рвотные позывы;
  • судороги конечностей и конвульсивные сокращения мышц всего тела;

Могут появиться внешние признаки нарушений нормальной деятельности коры головного мозга:

  • изменение фокусировки глаз (косоглазие);
  • онемение различных участков тела;
  • слабое восприятие речевых или других звуковых сигналов;
  • затрудненность речи;
  • потеря сознания с присутствием напряженности и скованности всех мышц.

Уже при появлениях первичной симптоматики необходима срочная медицинская помощь.

Причины, лечение и возможные последствия САК

Первая помощь и лечение

Субарахноидальное кровоизлияние вызывает симптоматические расстройства функций организма и болевые ощущения, характерные для всех мозговых инсультов.

Как при ишемическом инсульте, после первых острых проявлений болевые симптомы могут перейти в умеренную стадию, а рвотные позывы ограничиться легкой тошнотой.

В этом коварство болезни, которая дает видимую передышку организму, нанося непоправимый урон мозговой ткани.

С первых минут проявления болезненных признаков начинается борьба за жизнь и здоровье пострадавшего, которая требует неотложного медицинского вмешательства.

Помощь окружающих

Любой человек, оказавшийся рядом, может помочь больному сохранить максимальную стабильность состояния до приезда скорой помощи. Для этого нужно:

  1. Уложить пострадавшего в позицию набок. Такое положение обеспечит свободный отход рвотных масс. Если состояние больного граничит с потерей сознания, необходимо упрочить положение тела. Ближняя к полу нога сгибается в колене, а свободная рука опирается локтем в поверхность ложа.
  2. Под голову следует сделать подложку. Это ограничит прилив крови к пораженному участку, а в случае конвульсий защитит голову от усугубляющих положение механических травм.
  3. Обеспечить пострадавшего хорошим кислородным доступом, что поможет предупредить отек мозга.
  4. До приезда бригады врачей наблюдать за состоянием больного. Следить, чтобы при рвоте содержимое желудка не перекрыло воздушных проходов. В случае возникновения хаотичной активности конечностей предотвратить случайные повреждения, удерживая их. При необходимости оказать сердечно-легочную реанимацию.

Не следует давать больному обезболивающие препараты. Многие анальгетики усиливают текучесть крови, что усугубит степень тяжести кровоизлияния. Лекарственное вмешательство в таких случаях – незыблемый приоритет специалистов.

Первая медицинская помощь

Бригада скорой, прибывшая на вызов, оказывает неотложную помощь, исходя из ситуации, которая определяется состоянием больного и отсутствием достоверного диагноза. Это могут быть действия, связанные с:

  • обеспечением полноценной работы дыхательных функций;
  • катетеризацией носового прохода для кислородной ингаляции;
  • устранением мышечного перенапряжения и психомоторного возбуждения, вводом транквилизирующего противосудорожного препарата;
  • применением лекарственных средств, нормализующих артериальное давление;
  • проведением реанимационных мероприятий.

Прилагаются все усилия для скорейшей транспортировки больного в клинику.

Причины, лечение и возможные последствия САК

Диагностика и медицинская помощь после госпитализации

Больной помещается в неврологический стационар или переводится в него из любого другого отделения после подтверждения диагноза САК. Наиболее точные диагностические данные дают обследования мозга с помощью:

  • компьютерной томографии;
  • магнитно-резонансной ангиографии;
  • люмбальной пункции.

Цереброспинальная жидкость свободно циркулирует в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Пункция спинномозговой жидкости из субарахноидального пространства спинного мозга достоверно укажет присутствие или отсутствие частиц крови. Этот метод позволяет устранить риск ошибочного диагноза.

Во избежание последствий и для предупреждения повторного субарахноидального кровоизлияния требуется хирургическое вмешательство, решение о времени и способах проведения которого принимает нейрохирург.

Операции, проведенные в течение первых трех суток после инсульта, относятся к ранним. Все остальные – к отсроченным. Необходимость хирургического вмешательства с целью клипирования поврежденных сосудов диктуется статистикой высокой вероятности повторных кровоизлияний, особенно в первые шесть месяцев.

Однако операции, проводимые в острый период течения болезни, который продолжается три недели, чреваты осложнениями. Большое количество кровяных сгустков затрудняет визуализацию поврежденного участка, а попытки очистки могут повлечь повреждение артерии.

Лечебные меры до операции имеют целью:

  • стабилизацию состояния больного;
  • профилактику рецидива;
  • предупреждение сосудистого спазма и ишемии мозга.

После операции содержание больного в стационаре продолжается до наступления твердой положительной динамики, исключающей вероятность проявления новых негативных реакций организма с риском для жизни.

Последствия САК

Только пятая часть больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, возвращаются к полноценной жизни. Хотя даже у них наблюдаются нейрокогнитивные расстройства, связанные с нарушением памяти и затрудненностью восприятия новой информации, необоснованным беспокойством и депрессией.

Очень высока вероятность летального исхода в острой стадии заболевания – от 40 до 50 % эпизодов. Нужно отметить, что в последние годы случаи благоприятного завершения реанимационных мероприятий имеют положительную тенденцию.

Наиболее серьезное осложнение САК – спазм артерий головного мозга, который наступает после видимого улучшения состояния больного. Профилактике вазоспазма уделяется много внимания, так как он становится причиной отсроченной ишемии, заканчивающейся неблагоприятным исходом – смертью или инвалидностью пациента.

Другие виды осложнений:

Гидроцефалия возникает на ранних и поздних этапах заболевания, обуславливается повышением объема спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве головного мозга, вызывает повышение черепно-мозгового давления.

Артериальная гипертензия может принимать стойкий характер на протяжении многих лет, а то и всей жизни больного.

Необратимые повреждения коры головного мозга проявляются нарушением функций опорно-двигательного аппарата, расстройством мимики и речи.

Судорожный синдром носит генерализованный характер, содержит все признаки эпилептического припадка:

  • мышечные конвульсии всего тела;
  • потеря сознания;
  • пенные выделения изо рта;
  • непроизвольное мочеиспускание.

У всех перенесших инсульт людей сохраняется высокая вероятность повторного кровоизлияния, что, несомненно, накладывает отпечаток на образ жизни.

По окончании основного реабилитационного периода пациенты должны:

  • регулярно проходить профилактическое обследование;
  • следовать всем рекомендациям лечащего врача;
  • отказаться от всех вредных привычек;
  • согласовать со специалистом необходимое продуктовое меню;
  • исключить любые физические нагрузки, особенно связанные с чрезмерным напряжением;
  • вести здоровый образ жизни.

Следование этим правилам поможет избежать дополнительных осложнений, ускорит восстановительный период, значительно уменьшит риск летального прогноза.

Источник: https://glmozg.ru/bolezni/sosudy/subarahnoidalnoe-krovoizliyanie-golovnogo-mozga.html

Субарахноидальная кровоизлияние (САК): причины, симптомы и принципы лечения

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это мозговое кровотечение в пространстве между паутинной и мягкой церебральной оболочками, в результате которого образуется субарахноидальная гематома.

САК — опасное для жизни состояние, которое в половине случаев приводит к смерти.

Даже своевременная диагностика и вовремя начатая терапия не гарантируют полного выздоровления больного, что может закончиться стойкой инвалидизацией.

Субарахноидальное кровоизлияние

САК — это подвид геморрагического инсульта, который выделяется в отдельную группу по локализации гематомы.
Гематома головного мозга в подпаутинном пространстве увеличивает в нем объем жидкости, из-за чего повышается внутричерепное давление.

Причины, лечение и возможные последствия САК

Наличие крови в субарахноидальном пространстве приводит к раздражению мягкой мозговой оболочки и развитию асептического менингита. Реактивный рефлекторный спазм сосудов мозга становится причиной недостаточного кровообращения и развития ишемического инсульта.

Частота субарахноидального кровоизлияния среди всех острых мозговых кровотечений составляет 10%. До 80% субарахноидальных кровотечений случается у людей 40-65 лет.

Классификация субарахноидального кровоизлияния

САК классифицируется по трем факторам:

  1. по этиологии;
  2. по тяжести состояния больного (шкала Ханта и Хесса);
  3. по объему и распространенности гематомы и степени визуализации на КТ (шкала Фишера);

По этиологическому фактору геморрагический инсульт с кровоизлиянием в субарахноидальное пространство делится на 2 типа:

  1. посттравматический (из-за механического повреждения сетки сосудов вследствие травмы появляется субдуральная гематома головного мозга);
  2. спонтанный (чаще из-за разрыва аневризмы).
Читайте также:  Все, что вы должны знать об анемии: что это такое, как проявляется и как лечить

По локализации выделяют изолированное и сочетанное кровоизлияния.

При сочетанном САК после попадания в субарахноидальное пространство кровь распространяется по ликворным каналам, попадает в другие области мозга. Делится на 3 вида:

  • субарахноидально-вентрикулярное;
  • субарахноидально-паренхиматозное;
  • субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

По Ханту и Хессому:

  • 1 балл — бессимптомное течение, слабая головная боль, легкая ригидность мышц затылка. Выживаемость — 70 %.
  • 2 балла — головная боль средней или высокой интенсивности, ригидность мышц затылка. Из неврологических симптомов — только паралич черепных нервов. Выживаемость — 60%.
  • 3 балла — изменение сознания, состояние оглушенности, незначительные неврологические проявления. Выживаемость — 50%
  • 4 балла — состояние сопора, гемипарез средней или тяжелой степени, децеребрационная ригидность (повышенный тонус мышц-разгибателей), вегетативные нарушения. Выживаемость — 20%.
  • 5 баллов — глубокая, агония. Выживаемость — 10%.

По классификации Фишера:

  • 1 балл — кровь отсутствует.
  • 2 балла — толщина гематомы менее 1 мм, кровяные сгустки отсутствуют.
  • 3 балла — толщина САК более 1 мм или в крови имеются сгустки.
  • 4 балла — кровоизлияние в паренхиму и желудочки.

Шкала обобщенной классификации тяжести САК для прогнозирования исхода инсульта, предложенная Огилви и Картером, учитывает наличие или отсутствие пяти факторов:

  • Возраст старше 50 лет.
  • 4-5 баллов по шкале Ханта и Хесса.
  • 3-4 балла по шкале Фишера.
  • Наличие аневризмы >10 мм.
  • Наличие аневризмы в задней циркуляторной (вертебробазилярной) системе кровообращения мозга размером >25 мм.

Причины субарахноидального кровоизлияния

Самой частой причиной САК (до 85% случаев) является разрыв аневризмы сосуда мозга. Церебральная аневризма может возникнуть при следующих врожденных заболеваниях:

  • синдром Элерса-Данлоса (нарушение синтеза коллагена);
  • факоматоз (нарушение дифференцировки клеток экзодермы в эмбриональном периоде);
  • синдром Марфана (нарушение формирования соединительной ткани);
  • аномалии артериального виллизиева круга головного мозга;
  • коарктация (сужение просвета) аорты;
  • врожденная геморрагическая телеангиэктазия (множественные ангиомы из-за неполноценности сосудистого эндотелия);
  • поликистоз почек.
  • артериовенозные мальформации (клубки беспорядочно переплетенных патологических сосудов).

Травматическое САК происходит вследствие черепно-мозговой травмы с переломом костей черепа и ранением сосудов, ушибами или сдавливанием головного мозга.

Субарахноидальный инсульт может случиться из-за расслоения экстракраниальных отделов позвоночной или сонной артерии.

Редко причиной САК могут стать:

  • миксома (опухоль) сердца;
  • опухоль головного мозга;
  • васкулит;
  • амилоидоз с сосудистой патологией (ангиопатией);
  • серповидно-клеточная анемия;
  • нарушение свертываемости крови (коагулопатии), лечение антикоагулянтами.

Факторы риска возникновения САК:

  • артериальная гипертензия;
  • гиперхолестеринемия, атеросклероз;
  • алкоголизм;
  • курение.

В некоторых случаях (до 20%) выяснить непосредственную причину субарахноидального инсульта не удается. Такие кровоизлияния называют криптогенными, или доброкачественными САК неаневризматического и перимезэнцефалического происхождения.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

В 10-15% случаев при наличии аневризмы у больных наблюдаются первые признаки заболевания:

  • головная боль;
  • головокружение;
  • тошнота;
  • транзиторная (преходящая) очаговая симптоматика (глазодвигательные расстройства, утрата памяти, парезы).

Этот период называется догеморрагическим, может длиться от 24 часов до 2 недель. Крупная аневризма вызывает опухолеподобные симптомы с прогрессирующей общемозговой и очаговой симптоматикой.

Начавшееся аневризматическое кровоизлияние проявляется внезапной интенсивной головной болью и нарушением сознания.

Кровотечение вследствие расслоения артерий проявляется головной болью и нарушением сознания, развивающемся в два этапа:

  1. Краткосрочная потеря сознания.
  2. Последующая спутанность сознания, психомоторное возбуждение, сохраняющиеся в течение 5-10 суток.

О тяжелом кровотечении с попаданием крови в желудочки мозга говорит длительная потеря сознания с развитием комы.

Типичными признаками САК (патогномоничным симптомокомплексом) являются:

  • рвота;
  • ригидность (скованность) мышц затылка;
  • повышенная чувствительность (гиперестезия), светобоязнь;
  • менингеальные симптомы Кернига и Брудзинского.

Появление в первые сутки очаговой симптоматики (параличи, нарушение зрения) свидетельствует о сочетанном паренхиматозно-субарахноидальном кровотечении. Возникновение этих симптомов в более поздние сроки может говорить о вторичном ишемическом инсульте.

Для САК характерно повышение температуры, вегетативные расстройства (гипертония, брадикардия). В тяжелых случаях инсульт сопровождается расстройством дыхания, эпилептическими приступами.

Температура может повыситься не сразу, а через 3-5 дней. В этом случае она будет вызвана реакцией организма на продукты распада кровяного сгустка. В крови увеличивается число лейкоцитов. Процессы фильтрации эритроцитов через паутинную оболочку мозга сопровождаются расширением межклеточных пространств, реакцией арахноидальных клеток. Пласты паутинной оболочки разрыхляются и деформируются.

Атипичные формы САК

Атипичное развитие САК, маскирующегося под другие заболевания, наблюдается у трети пациентов:

  1. Мигренозная форма. Внезапные головные боли без нарушения или потери сознания. Состояние больного ухудшается, и на 3-7 день появляются четкие менингеальные симптомы.
  2. Ложногипертоническая форма. Инсульт маскируется под гипертонический криз, так как сопровождается высоким артериальным давлением. Признаком кровоизлияния является нехарактерная для гипертонии интенсивная головная боль.
  3. Ложновоспалительная форма похожа на менингит (головная боль, повышенная температура, менингеальная симптоматика).
  4. Ложнопсихотическая форма. Наблюдается при кровоизлиянии в области лобных долей головного мозга. В симптоматике преобладают психосимптоматические нарушения: делирий, психомоторное возбуждение, дезориентация.

Осложнения САК

Вазоспазм сосудов головного мозга — наиболее опасное осложнение САК, которое приводит к нарушению циркуляции крови, развитию ишемического инсульта и возникновению необратимых неврологических симптомов.

Причины, лечение и возможные последствия САК

Вазоспазм сосудов при геморрагическом инсульте происходит всегда, но клиническую значимость он обретает, по разным данным, у 20-60% больных.

Церебральный ангиоспазм развивается на 3-5 сутки, достигая максимума к концу 2-й недели заболевания. Степень тяжести вазоспазма сосудов мозга напрямую зависит от объема кровоизлияния.

Субарахноидальное кровотечение может осложниться прорывом крови из подпаутинного пространства в желудочки и паренхиму мозга.

Каждый пятый случай САК осложняется гидроцефалией (когда образовавшиеся сгустки крови блокируют отток ликвора). Гидроцефалия может привести к отеку мозга, повышению внутричерепного давления и смещению его структур.

Из других соматических осложнений могут развиться:

  • обезвоживание, нарушение электролитного баланса, гипонатриемия;
  • отек легких;
  • застойная пневмония;
  • брадикардия, тахикардия;
  • инфаркт миокарда;
  • в случае имеющейся острой сердечной недостаточности — переход ее в стадию декомпенсации;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • цистит;
  • пиелонефрит;
  • язва желудка стрессового происхождения;
  • кровотечения в ЖКТ.

У перенесших САК в дальнейшем появляются нарушения внимания, памяти, утомляемость, раздражительность, другие психоэмоциональные расстройства.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

При наличии типичной клинической картины невролог сразу заподозрит САК.

Для подтверждения диагноза, определения масштабов кровоизлияния и его локализации назначают компьютерную томограмму (КТ) головного мозга.

Этот метод исследования используют при всех подозрениях на субарахноидальный инсульт. У больных с атипичными формами проявления заболевания КТ позволяет точно выявить гидроцефалию, очаги ишемии, кровь в желудочках, отек мозга.

При обнаружении КТ в подпаутином пространстве крови назначают контрастное исследование сосудов мозга (МРТ-ангиографию), позволяющее определить источник кровотечения. Пациенты в тяжелом состоянии обследуются после стабилизации.

Если при наличии типичных симптомов КТ не обнаруживает в подпаутином пространстве кровь, или КТ недоступно, проводят люмбальную пункцию для выявления крови в цереброспинальной жидкости.

При ксантохромии (окрашенности) цереброспинальной жидкости назначают ангиографию. Если в результате люмбальной пункции кровь в ликворе не обнаружена, врач ищет иные причины симптоматики (менингит, феохромоцитому, приступы мигрени, окклюзивную гидроцефалию).

Для ранней диагностики ангиоспазмов и предупреждения развития ишемического поражения клеток мозга используют дуплексное сканирование сосудов, сочетающее в себе стандартное УЗИ и допплеровское сканирование для исследования скорости кровотока в сосудах.

Методы лечения

Субарахноидальное кровоизлияние в мозг лечится по таким принципам:

  • стабилизировать состояние больного;
  • предотвратить рецидивы САК;
  • нормализовать гомеостаз;
  • провести профилактическую терапию спазмов сосудов мозга и развития ишемии.

Медикаментозное лечение

Консервативное лечение включает базисную и специфическую терапию.

Базисная терапия направлена на нормализацию сердечной и дыхательной деятельности, купирование симптомов. При нарастании гидроцефалии назначаются диуретики (Глицерол, Маннитол).

Симптоматическое лечение включает:

  • противосудорожные препараты (Лоразепам, Вальпроевую кислоту) при судорогах;
  • седативные препараты (Диазепам, Тиопентал натрия) при психомоторном возбуждении;
  • Метоклопрамид, Домперидон назначают при частой рвоте.

Специфическая терапия направлена на минимизацию степени и последствий ангиоспазма:

  • применение нимодипина (антагониста кальция);
  • ЗH-терапия (гипертоническая гиперволемическая гемодилюция) для поддержания гиперволемии (избыточного объема крови), управляемой гипертензии и гемодилюции (разбавление крови плазмозамещающей жидкостью) — это способствует улучшению текучести крови и микроциркуляции.

Хирургическое лечение

Причины, лечение и возможные последствия САК

Больные в бессознательном состоянии подвергаются интубации и подключаются к аппарату искусственного дыхания.

Если консервативная терапия не дает результата, отек мозга прогрессирует или КТ обнаружила массивное кровоизлияние, проводится операция декомпрессионной трепанации черепа, удаляется геморрагическое содержимое, устанавливаются наружные вентрикулярные дренажи.

При обнаружении разрыва аневризмы мозга проводят специфическое хирургическое лечение, направленное на ее исключение из кровотока.

Основными методами считаются:

  • клипирование шейки аневризмы;
  • эндоваскулярная окклюзия (введение баллон-катетера, заполняющего полость аневризмы).

При декомпенсированном вазоспазме показано стентирование или ангиопластика сосудов.

Прогноз

  1. Субарахноидальное кровотечение в 15% случаев заканчивается скоропостижной смертью до оказания первой помощи.
  2. Смертность в первый месяц после САК составляет 30%.
  3. Если больной впал в кому, выживаемость не превышает 20%.
  4. Повторное САК заканчивается смертью в 70% случаев.
  5. У пациентов, перенесших кровоизлияние в субарахноидальную область, из-за необратимых повреждений нейроцитов часто сохраняются устойчивые неврологические симптомы, что приводит к инвалидности.
  6. Положительный прогноз врачи дают в тех случаях, когда ангиография не выявила источник кровотечения, и малый дефект сосуда закрылся самостоятельно.

Реабилитация после САК

Восстановительный период после САК длится от 6 месяцев до нескольких лет. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление утраченных неврологических функций, возвращение к активной жизни и предупреждение повторных кровоизлияний.
Профилактика рецидива болезни заключается в следующем:

  1. Постоянный прием назначенных препаратов и регулярное обследование у невролога.
  2. Правильное питание, исключение из рациона жирных и жареных продуктов.
  3. Отказ от вредных привычек (алкоголя, сигарет).
  4. Отказ от интенсивных физических нагрузок, умеренная двигательная активность (пешие прогулки, спортивная ходьба, плавание).
  5. Контроль давления, уровня глюкозы и холестерина в крови.

Если вовремя оказать пострадавшему медицинскую помощь, можно минимизировать негативные последствия САК. Но это заболевание рецидивирующее, поэтому после выписки из больницы больному придется пересмотреть свои привычки и изменить образ жизни.

Источник: https://mozgmozg.com/bolezni/sak

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector