Симптомы, лечение и прогноз при аортальной регургитации

Аортальная регургитация (АР) – заброс крови в ЛЖ сердца, что обусловлено недостаточностью клапана аорты.

Нет точной информации в отношении того, насколько распространен этот дефект в тяжелом и хроническом проявлении.

По итогам некоторых исследований есть данные, согласно которым среди мужчин это состояние встречается в 13% случаев, а среди женщин – почти в 9%. При этом чаще всего эпизоды проявлялись в легкой степени.

Есть несколько видов регургитации. В митральной, аортальной и другой регургитации всегда принимает участие соответствующий клапан. Для проблем с его закрытием есть разные причины.Симптомы, лечение и прогноз при аортальной регургитации

Регургитация аортального характера – результат действия двух главных механизмов, а именно расстройства листка и дилатации корня аорты.

В последнем случае кольцо, к которому присоединяется клапан, расширяется, поэтому отверстие становится очень большим для неповрежденных клапанов.

Если учитывать сопоставимый объем крови, которая извергается сквозь некомпетентный левосторонний кардиальный клапан, регургитация аортального типа всегда связывается с большой нагрузкой, которая оказывается на ЛЖ. Такого не наблюдается в случае с митральной регургитацией.

Кровь, которая просачивается через плохо функционирующий митральный клапан в полость, поднимает левожелудочковую рабочую нагрузку мягко. А вот кровь, которая возвращается к ЛЖ сквозь проблемный аортальный клапан, должна быть снова изгнана в аорту, что сильно увеличивает рабочую нагрузку.

Конечно, и при митральной и любой другой регургитации не происходит ничего хорошего, однако степени тяжести отличаются. Из-за такого отличия митральной регургитации от аортальной в последнем случае гипертрофия ЛЖ более явная. Кроме того, большой кровяной объем, который обрабатывается ЛЖ, способствует еще большему расширению.

Причины

Было время, когда регургитацию аортального клапана связывали с ревматизмом, который может протекать с митральным стенозом или без него. В западных странах случаев заболеваемости ревматизмом стало меньше, поэтому причина поменялась

Хроническая регургитация стала связываться с заболеванием аортального корня, которое влияет на область аорты, расположенной выше клапана. Аортит имеет значение и может быть связан с некоторыми вариантами ревматоидного артрита и может быть последствием атеросклероза у людей преклонного возраста.

АР может быть двух видов – острой и хронической. Есть две первые причины острой формы:

  • инфекционный эндокардит;
  • расслоение восходящей аортальной зоны.

Если говорить о взрослых, то умеренная хроническая АР в большинстве случаев вызывается двустворчатым клапаном аорты. Такое наблюдается особенно тогда, когда развилась тяжелая диастолическая артериальная гипертензия.

В детском возрасте наиболее распространенная причина АР – дефект межжелудочковой перегородки, который сочетается с пролапсом митрального клапана.

В некоторых случаях аортальная регургитация вызывается серонегативной спондилоартропатией, сифилитическим аортитом, а также:

  • артериитом Такаясу;
  • надклапанным аортальным стенозом;
  • расслоением аорты;
  • аневризмой грудной аортальной части;
  • артритом, который связан с язвенным колитом, и некоторыми другими заболеваниями.

Если регургитация развивается остро, в левом желудочке резко увеличивается диастолический объем. Не происходит полноценного развития адаптивных механизмов. Конечный диастолический объем с большой скоростью нарастает даже в правом желудочке.

В этих условиях сердечная работа осуществляется по-другому, так как сокращение волокон миокарда – это производная длины волокон. Выброс крови в аорты в скором времени снижается, потому что компенсаторные функции не способны образовываться с такой же скоростью, с какой нарастают негативные изменения.

Все это может стать причиной развития легочного отека и кардиогенного шока.

При хронической регургитации компенсаторные функции сердечной деятельности в экстремальных условиях включаются быстро, поэтому в скором времени начинается адаптационный процесс. Постепенно происходит увеличение диастолического объема. Не сразу, а постепенно левый желудочек выгоняет кровь, поэтому сердечный выбор нормальный.

Симптомы, лечение и прогноз при аортальной регургитации

Но при хронической регургитации увеличиваются размеры сердечный полостей, хотя по времени объемы этого процесса не такие большие. Становится сильнее систолическое напряжение сердечный стенок, а в итоге развивается гипертрофия левого желудочка. Ясно, что компенсаторные функции работают не безгранично, поэтому механизмы выброса все равно ухудшатся, что будет говорить о стадии декомпенсации.

При аортальной, митральной и другой регургитации установление причины играет важную роль в постановке диагноза и выборе метода лечения. Несмотря на то, что АР – это не заболевание, которое всегда угрожает жизни, нужно уменьшить все возможные риски и последствия. Для этого желательно вовремя выявить признаки. Но так ли это просто, как может показаться?

Симптомы

При митральной, аортальной и другой регургитации есть признаки, которые помогают выявить заболевание, хотя они проявляются не всегда. При острой регургитации первый симптом – кардиогенный шок. Это связано с тем, что миокард не может справляться с резко возросшим кровяным объемом. В такой ситуации пациенты жалуются на следующие признаки:

  • слабость;
  • низкое артериальное давление;
  • одышку и последующий отек легких.

А вот при хронической форме регургитации признаков может долго не быть. В период, когда симптомов нет, компенсаторные функции возлагаются на механизмы адаптации.

Это значит, что сердечные полости постепенно увеличивается, появляется гипертрофия левого желудочка. Интересно, что признаки начинают проявлять себя на четвертом или пятом десятке жизни человека. Первый симптом – это в большинстве случаев одышка.

При этом человек не такой выносливый, как раньше, начинает проявляться сердечная астма.

Симптомы, лечение и прогноз при аортальной регургитации

Если аортальная регургитация 1 степени может не проявляться явно и обнаруживается случайно при обследовании, то на поздних стадиях заболевания происходит развитие стенокардии напряжения. Она может проявляться даже в ночной период. При этом присутствуют следующие признаки:

  • холодный, липкий пот;
  • нехватка воздуха;
  • страх смерти.

Человек может жаловаться на то, что не может переносить сердечные удары в лежачем положении. Пациентам сложно переносить грудную боль, которая является результатом сердечных ударов. Если человек испытывает эмоциональное возбуждение, при котором появляется тахикардия, голова покачивается в такт сердечным ударам.

К сожалению, многие пациенты пытаются лечиться самостоятельно или вовсе не обращают внимания на опасные признаки. В итоге болезнь нарастает. Важно помнить, что самостоятельное лечение, равно как и невнимательное отношение к своему здоровью, могут привести к опасным последствиям.

Конечно, лучше всего регулярно обследоваться. В этом случае, даже если признаки при митральной, аортальной и другой регургитации не проявляют себя, в процессе обследования все будет выяснено. Это даст возможность раньше начать лечение и свести к минимуму все плохие последствия.

Диагностика

Есть несколько диагностических методов, которые позволяют выявить проблемы с аортальным клапаном:

  • электрокардиография;
  • рентгенография органов, расположенных в грудной клетке;
  • УЗИ сердца.

О таком методе, как электрокардиография, знают многие. Его проведение не занимает много времени, но информации он дает много. Все же его может быть недостаточно для того, чтобы поставить точный диагноз, выявить причину заболевания и назначить результативное лечение.

Рентгенограмма позволяет очень хорошо рассмотреть увеличение сердечных размеров. Если регургитация сочетается с аортальным стенозом, с помощью рентгенограммы может быть выявлена кальцификация клапанных створок. Кроме этого, определяются аневризматическое аортальное расширение, увеличенные размеры предсердия слева и некоторые другие признаки.

Если рентген проводится не всем пациентам, то УЗИ советуется выполнять всем, у кого есть АР или подозрения на это. Дело в том, что эхокардиография помогает определить, насколько выражена гипертрофия сердечных отделов. Она позволяет оценить и подтвердить тяжесть острой и хронической регургитации, определить, в каком состоянии находится центральная гемодинамика.

Если нет симптомов при регургитации аортального типа, УЗИ сердца советуется проводить один раз в 12 месяцев. Если же признаки на лицо, оно должно выполняться раз в полгода, а если регургитация принимает тяжелый характер, необходимо консультироваться с кардиохирургом.

В процессе диагностики обычно не используется коронарография. Но она часто нужна перед тем, как проводить операцию, даже если нет стенокардии.

Это связано с тем, что у 20% пациентов с тяжелой регургитацией выявляется тяжелая ишемическая болезнь сердца, которая может являться показанием к сопутствующему хирургическому лечению.

Симптомы, лечение и прогноз при аортальной регургитации

Часто пациенты сами решают, какие методы диагностики им нужны, а какие нет. Правильно ли это? Если есть соответствующее медицинское образование и опыт в этой сфере, то сам себе врач может назначить обследование и даже лечение, но все равно советуется. Но если ситуация не такая, то необходимо прислушиваться только к квалифицированному мнению врача.

Он назначает обследование, исходя из анамнеза, текущего состояния, жалоб. А вот выбрать место проведения обследования часто можно самостоятельно. Возможно, лучше всего выбрать платную медицинскую клинику, в которой используется современное оборудование. Это позволит сделать диагноз более точным, что, несомненно, повлияет на назначение конкретного лечения.

Лечение

Сегодня разработаны результативные методы лечения митральной, аортальной регургитации и других ее проявлений. Опять же, не нужно делать собственные выводы в отношении лечения, так как только у врача есть полная картина состояния человека, и он знает, как и когда нужно использовать конкретный метод лечения.

Если выявлена острая форма АР, нужно безотлагательно провести замену клапана. Для этого проводится операция, в процессе которой удаляется нерабочий клапан и устанавливается искусственный, хорошо функционирующий аналог.

После проведения такой операции врачи назначают прием некоторых лекарственных препаратов, среди которых находятся вазодилататоры, инотропные средства. Но подобные операции всегда связываются с высоким риском осложнений.

Ее нельзя проводить пациентам, которые перенесли инфаркт миокарда и тяжелую недостаточность ЛЖ.

Хроническая аортальная регургитация лечится в зависимости от симптомов, которые проявляются у пациента. Если они мешают ему вести полноценный образ жизни, также проводится замена клапана оперативным путем.

Если признаки незначительные, человек должен снизить тяжесть физических нагрузок и регулярно обследоваться у врача. Он может назначить ему прием вазодилататоров, которые помогают оптимизировать функции ЛЖ. Если имеется желудочковая недостаточность, могут быть назначены диуретики и другие препараты.

При митральной, аортальной и другой регургитации принимать назначенные лекарственные средства необходимо строго согласно назначениям врача! Нельзя самостоятельно увеличивать или уменьшать дозу.

Если возникают какие-то побочные действия, следует немедленно обратиться к лечащему врачу.

Тем, кому был установлен другой клапан и даже пациентам, имеющим АР, важно предотвратить инфекционный эндокардит.

Читайте также:  Грудное вскармливание в особых случаях - сложности и их преодоление

Профилактические меры включают употребление антибиотиков, что особенно важно делать при таких процедурах, как:

  • удаление зубов или их лечение;
  • удаление гланд;
  • оперативное вмешательство мочевыводящих путей;
  • операции на органах ЖКТ и так далее.

В качестве профилактики можно принимать такие антибиотики, как ампициллин, амоксициллин, но назначать их тоже должен врач.

Прогноз заболевания зависит от конкретного диагноза. Если регургитация протекает во второй или третьей степени и нет явных симптомов и дисфункции ЛЖ, прогноз благоприятный.

При первой степени недостаточности клапана аорты вероятность того, что человек проживет еще 10 лет, составляет 95%. Самый неблагоприятный прогноз дается при тяжелой регургитации.

Есть риск внезапного летального исхода из-за недостаточности ЛЖ, которая отягощена ишемией миокарда.

Очень важны своевременная диагностика и четкое соблюдение рекомендаций врача. Даже если выявлена тяжелая степень регургитации, не нужно отчаиваться! Внимательное отношение к себе позволит продлить жизнь и сделать ее успешной!

Источник: https://cardio-life.info/zabolevaniya-serdca/aortalnaya-regurgitaciya.html

Что такое аортальная регургитация, клинические признаки, диагностические критерии и лечение?+ видео

Аортальная  регургитация  представляет  собой  заброс  крови  в левый желудочек  сердца  в  связи  с  недостаточностью  клапана  аорты. Нет  точных  данных  и  по  сей  день  о  распространённости  заболеваемости  аортальной  регургитацией (АР) хронического  и  острого  течения.

По  результатам  некоторых  исследований  были  получены цифр ы в  виде  13%  встречаемости   болезни у мужчин  и  8,5% у женщин,  причём  в большинстве  случаев  все  эпизоды  АР были  лёгкой  степени  тяжести.

Из  этих  пациентов  предрасполагающими  факторами  риска  явились  пожилой  возраст  и  пол.

Также  стоит  отметить,  что   артериальная  гипертензия (АГ)  никак  не  влияла  на  частоту аортальной  регургитации.

Другое  исследование показало,  что  в  США   распространённость  заболевания составила  почти  10%,  причём   здесь  уже  имела  место  и  средняя  степень  тяжести.  Факторами  риска  неизменно  оставались  пол  и пожилой  возраст.

Причины  возникновения  АР

Створки  аортального  клапана могут  поражаться  первично,  кроме  того  при  АР  может  изменяться  структура  корня  аорты. Последняя  причина  становится  актуальной  практически  в  половине  случаев  АР.

Причины  поражения  клапанов

  1. Ревматическая  лихорадка —  это  основная  причина  возникновения  АР. Створки  клапана сморщиваются из-за  их  инфильтрации  соединительнотканными  элементами,  отчего нарушается  смыкание их во  время  расслабления сердца,  или  диастолы.Таким  образом,  образуется  дефект  именно  в  центре  самого  клапана,  что  способствует  обратному  забрасыванию  крови  в  левый желудочек сердца.

    При  сращении  образовавшихся  дефектов  приводит  к  развитию  стеноза  аорты (АС);

  2. Инфекционный  эндокардит часто  возникает  вследствие  разрушения  створок  клапана  аорты,  их  перфорации  или  же  наличием  вегетирующих  новообразований,  которые  мешают  клапану  правильно  и  полноценно  смыкаться;
    Симптомы, лечение и прогноз при аортальной регургитацииСтроение сердца
  3. Кальцинированный  аортальный  стеноз в 75%  случаев приводит  к  формированию АР у лиц  пожилого  возраста;
  4. Травма,  которая  приводит  к  разрыву  аорты. Вследствие  этой  катастрофы  происходит  нарушение  крепления створок  к  стенке  аорты из-за  чего часть  крови  забрасывается  ретроградно  в  левый  желудочек;
  5. Врождённый  двустворчатый  аортальный  клапан (напомним,  что  в  норме  аортальный  клапан  имеет  три  створки). Дефектный клапан  не полностью  закрывается,  створки  его  пролабируются и  кровь  поступает  обратно  в  сердце;
  6. Дефект  межжелудочковой  перегородки  больших  размеров;
  7. Субаортальный  стеноз  мембранозного  типа,  то  есть  под  аортальным  клапаном  наблюдается  сужение;
  8. Осложнение  после  медицинских  процедур;
  9. Миксоматозаня  дегенерация  клапана  аорты;
  10. 10.  Разрушение  клапанного  протеза  биологической  природы  после  его  трансплантации.

Особенности  поражения  корня  орты

Поражение  корня  аорты  может  произойти после развития  следующих  патологических  состояний:

  • Возрастное  расширение  стенок  аорты;
  • Кистозный  некроз внутренней  части  стенки  аорты;
  • Расслоение  аорты;
  • Сифилитический  аортит (воспалительный  процесс  в  аорте,  вызванный прогрессированием  сифилиса);
  • Анкилозирующий  спондилит;
  • Синдром  Бехчета;

Симптомы, лечение и прогноз при аортальной регургитацииАртрит  при  язвенном  колите;

  • Синдром  Рейтера;
  • Системная  гипертензия;
  • Рецидивирующий  полихондрит;
  • Гигантоклеточный  артериит.

В  этих  случаях  формирование такого  заболевания,  как аортальная  регургитация  происходит  в  связи  с   расширением кольца аорты,  где  прикреплен  клапан. Расширение  корня  аорты  непременно  приводит  к  избыточному  натяжению  и  перегибу  створок.

Сами  створки  утолщаются, сморщиваются  и  полностью  теряют  способность  закрывать  отверстие  аорты. Эти  моменты  не  могут  сказываться  положительным  образом  на  состоянии  аорты. Происходит  её  дальнейшее  расширение и  порочный  круг  патогенеза  закрывается.

Одновременно  с  расширением  корня  аорты  происходит  гипертрофия  левого  желудочка (ЛЖ),  растяжение  митрального  кольца  и  расширение  правого  желудочка.

Что  происходит  в  сердце  и  сосудах  при  АР?

Основной  механизм  патологического  воздействия  при  АР  это,  конечно,  перегрузка  левого  желудочка  сердца  избыточным  объёмом,  которая  вызывает  активизацию  защитных  и  компенсаторных  механизмов. Данные  изменения  приводят  к  изменениям  в работе  всей  сердечно-сосудистой  системы.

Характеристики  регургитационного  объёма   крови  чётко  определены:

  • Диастолический  градиент  давления,  то  есть  разница  давлений  в  левом  желудочке  и  в  аорте  во  время  диастолы;
    площадь  регургитационного  отверстия,  то  есть  площадь  незакрываемого  клапаном  отверстия  аорты;
  • Продолжительность  диастолы. Этот  параметр  является  прозводным  от  частоты  сердечных  сокращением.  Таким  образом,  при  брадикардии (замедленном  сердцебиении) регургитационный  объём  увеличивается,  при  тахикардии —  уменьшается.

При  увеличении  конечного  диастолического  объёма (КДО — объём  крови,  который  остаётся  в  ЛЖ во  время  диастолы) систолическое  напряжение  стенки  его  увеличивается,  что  неизменно  приводит  к  гипертрофии и  расширению  его  полости. Эти  изменения  помогают  равномерному  распределению  нагрузки на  миокард  в  условиях  повышенного  напряжения.

Если объём  регургитации  увеличивается, полость  ЛЖ  постепенно  расширяется.Симптомы, лечение и прогноз при аортальной регургитации

Острая  аортальная  регургитация

Из  самых  частых  причин  развития  АР  выделяют  инфекционный  эндокардит, травма  и  расслоение  аорты.

Если  АР  развивается  остро,  увеличение  диастолического  объёма в   ЛЖ  резко  увеличивается. Адаптивные  механизмы  не  успевают  развиться  и  КДО  стремительно  нарастает не  только  в  ЛЖ,  но  и  ПЖ.

Сердце  в  таких  условяих  работает  по  закону  Франка-Старлинга,  который  гласит,  что  сокращение  волокон  миокарда  является  производной  длины  его  волокон.

Несмотря  на  это,  выброс крови  в  аорту  скоро  снижается,  поскольку  компенсаторные  возможности  не  могут  сформироваться  так  быстро,  как  нарастает  патологические  изменения. Эта  неспособность  приводит  к  отёку  лёгких  и  кардиогенному  шоку.

Хроническая  аортальная  регургитация (ХАР)

При  ХАР  компенсаторные  механизмы  работы  сердца  в  экстремальных  условиях  успевают  включиться и  начинается  процесс  адаптации. Диастолический  объём  увеличивается  постепенно,  ЛЖ  изгоняет  кровь  постепенно  и  сердечный  выброс,  таким  образом,  находится  на  нормальном  уровне.

При  ХАР  также  происходит  рост  размеров  полостей  сердца,  только  в  меньших  по  времени  объёмах. Усиливается  систолическое  напряжение стенок  сердца,  что, в   конце  концов,  приводит  к  гипертрофии  ЛЖ.

Стадия  компенсации  ХАР  определяетсясочетанием  перегрузки  давлением  и объёмом.

Конечно,  резерв  компенсаторных  механизмов  сердца  не  бесконечный  и  когда-то  происходит  снижение  функции  выброса, что определяется  как  стадия  декомпенсации.

Аортальная  регургитация: симптомы

При  ОАР чаще  всего первым  симптомом  становится  кардиогенный  шок,  который  вызван  неспособностью  миокарда  справляться  с  резко увеличившимся  объёмом  крови.  Пациенты  чувствуют слабость,  у  них  понижается  артериальное  давление,  появляется  одышка  с  последующим  развитием  отёка  лёгких.

В  случае  с  ХАР симптоматики  длительно  не обнаруживается. В  бессимптомный  период компенсаторную  функцию  берут  механизмы  адаптации:  происходит  выше  описанное постепенное  расширение  полостей  сердца,  гипертрофия  ЛЖ  и т.д.

Симптомы, лечение и прогноз при аортальной регургитации

Симптомы  появляются  только  на  4  или  5 десятке  лет  жизни. Выявляется  увеличение  размеров  сердца  в  виде  кардиомегалии, возникает  дисфункция  миокарда. Первым  симптомом является  одышка  со  снижением в выносливости во  время  физической  нагрузки —  проявления  сердечной  астмы.

На  поздних  стадиях  заболевания  развивается  стенокардия  напряжения,  которая  также  может проявиться  и  ночью. Тогда  пациенты  покрываются  холодным  липким  потом, ощущают  нехватку  воздуха,  страх  смерти. Всё  это  вызвано  урежением  частоты  сердечных  сокращений,  снижением  артериального  давления.

Нередко  пациенты  предъявляют  жалобы  на  невозможность  переносить  «удары  сердца» в горизонтальном  положении. К  тому  же   сложно  выносить  больным  и  боль  в  груди,  которая  и  вызывается  ударами  сердца.  При  эмоциональном  возбуждении  развивается тахикардия  и  покачивание  головы  в  такт  ударам сердца.

Вид   пациентов  с  ХАР   при  осмотре

Особенностями больных  с  ХАР являются:

  • покачивание  головы,  которое  совпадает  с  сокращением  сердца;
  • коллаптоидный  пульс,  или  пульс «гидравлического  насоса»,  который  представляет  собой  быстрое  спадание  и  нарастание  пульсовой  волны;
  • пульсовое  артериальное  давление  (АД) также  типично. Пульсовые  удары  при  измерении  давления  выслушиваются  и  на  нулевой  отметке,  хотя  практически  никогда  артериальное  давление  при  ХАР  не  падает  ниже  30  мм. рт. ст.
  • у  многих  больных  можно  отметить  «пляску  каротид»,  то  есть  неравномерную  пульсацию  сонных  артерий.

При  ОАР  подобные  аускультативные  феномены  не выражены.

Особенности  общего  состояния  пациента  с АР

Состояние  пациента  всегда  тяжёлое  и  ухудшается  обычно  резко. Тяжесть  состояния  в основном  обусловлена  кардиогенным  шоком или  острой  левожелудочковой  недостаточности. Если   на  месте  нет  доступа  к  кардиохирургической  помощи  прогноз  жизни  неблагоприятный.

Симптомы, лечение и прогноз при аортальной регургитации

Из  признаков  кардиальной  группы   можно  выделить  диастолический  шум  во  время  выслушивания  сердца.

Диагностические  возможности

Из   методов  исследования основными  являются:

  1. Электрокардиография (ЭКГ);
  2. Рентгенография  органов  грудной  клетки. На  рентгенограмме  можно  увидеть  увеличение  размеров  сердца. Иногда  при  сочетании  АР  с  АС  можно  обнаружить калльцификацию  створок  клапана. Кроме   того  определяется  аневризматическое  расширение  аорты, увеличение  размеров  левого  предсердия,  линейная кальцификация  восходящей  части  аорты;
  3. УЗИ сердца,  или  эхокардиография. Данное  исследование  рекомендуется  проводить  всем  пациентам  с  АР. Этот  метод  исследования  хорош  тем,  что  с  его  помощью  можно  выявить выраженность  гипертрофии отделов  сердца,  оценить  и  верифицировать  тяжесть  ОАР  и  ХАР, определить  состояние  центральной  гемодинамики. При  отсутствии  симптомов  у  пациентов  с  АР  УЗИ  сердца  проводится  1  раз  в  год. При  наличии  симптоматики  исследование  проводится  2  раза  в  год,  а  при   тяжёлой  АР  должно  быть  рекомендовано  направление  на  консультацию  к  кардиохирургу.

Узи сердца в видео

Прогноз  жизни  при  естественном  течении  АР

При  ОАР  резкое  ухудшение  состояния  и  смерть без  своевременной  кардиологической  операции. Причиной  смерти  становится  острая  левожелудочковая  сердечная  недостаточность.

При  развитии  ХАР  средней  тяжести  и тяжёлой  формы в  течение  многих  лет  прогноз  может  быть  благоприятным. Три  четверти  пациентов  живут  более  пяти  лет  после  выставления  диагноза. Из  них  почти половина  переживает  10-летний  рубеж. После  наступления  стенокардии  и  отсутствия  адекватного  лечения  смерть  наступает  спустя  4  года.

Аортальная  регургитация: лечение

Терапия  АР  направлена  на:

  • профилактику  внезапной  смерти и  наступления  сердечной  недостаточности;
  • улучшение  качества  жизни  путём  облегчения  симптомов  заболевания.

Лекарственная  терапия ОАР

Лекарственная  терапия направлена  на  снижение  систолического  артериального  давления и  объёма  регургитации. Для  этого  используются  вазодилятаторы. Препараты  данной  группы  применяются  с  целью:

  • длительного  лечения пациентов  с  тяжёлой  формой  АР;
  • краткосрочного  лечения,  дабы  восстановить  гемодинамические  показатели у пациентов  с  симптомами  сердечной  недостаточности;
  • снижения  прогрессирования  симптоматики у больных  с тяжёлой  формой  АР.

Показания  к  оперативному  вмешательству

Протезирование  аортального клапана показано  пациентам с тяжёлой  АР,  систолической  дисфункцией, при  планируемых  вмешательствах  на  коронарных  артериях или  клапанах сердца иной  локализации. Также  протезирование  аортального  клапана целесообразно  проводить  у  пациентов  с  тяжёлой  АР  при  отсутствии  симптомов и  нормальной  систолической  функцией  ЛЖ.

Источник: https://sovdok.ru/?p=5301

Аортальная регургитация: симптомы, диагностика и лечение

Аортальная регургитация являет собой гемодинамические нарушения, которые заключаются в неполном закрытии аортального клапана, результатом чего является противоестественный ток крови из аорты обратно в левый желудочек во время расслабления сердца (фаза диастолы). Регургитация на аортальном клапане – это не самостоятельное заболевание, а функциональное нарушение работы клапанного аппарата, которое возникает вследствие иных заболеваний и патологических состояний.

Причины

Причиной аортальной регургитации могут быть следующие факторы:

  • Инфекционный эндокардит;
  • Ревматические болезни;
  • Атеросклеротические изменения;
  • Кардиосклероз на фоне перенесенного инфаркта миокарда;
  • Аутоиммунные заболевания (острая ревматическая лихорадка, волчанка, артрит ревматоидный и др.);
  • Врожденные аномалии (клапан аорты из двух, а не трех створок или сильный дефект в области межжелудочковой перегородки);
  • Сифилитические поражение клапанов;
  • Травма в область грудной клетки (за счет разрыва мышечных волокон);
  • Поражение аортального клапана миксомой сердца.

Гемодинамика

Что же происходит внутри организма при неправильном токе крови и что это влечет за собой?

  1. Кровь в момент диастолы сердца в каком-то объеме (зависит от степени регургитации) поступает назад в левый желудочек (ЛЖ). Так, там оказывается одновременно кровь, которая притекает из левого предсердия, и возвращенная кровь, т.е. общий объем крови увеличивается.
  2. Вследствие таких изменений происходит повышенное давление на стенки ЛЖ, которому в дальнейшем требуется больше силы, чтобы вытолкнуть кровь в систолу.
  3. Развивается расширение (из-за большого объема крови) и гипертрофия левого желудочка (компенсаторная реакция).
  4. В дальнейшем может привести к относительной недостаточности клапана митрального (двустворчатый клапан между левым предсердием и одноименным желудочком) и перегрузке левого предсердия.

Симптомы, лечение и прогноз при аортальной регургитации

Классификация по степеням

В зависимости от длины регургитирующей струи принято выделять три степени аортальной регургитации:

  • аортальная регургитация 1 степени (незначительная или еще ее называют приклапанной) – характеризуется длиной струи до 5 мм от створок клапана аорты;
  • аортальная регургитация 2 степени (средняя) – струя достигает 5-10 мм, достигает створок клапана митрального;
  • аортальная регургитация 3 степени (выраженная) – струя длиной более 10 мм.

Кроме этого, принято выделять 4 степени аортальной регургитации по количеству забрасываемой обратно в ЛЖ крови:

  1. 1 степень – минимальная регургитация, составляет не более 15% от общего объема крови;
  2. 2 степень — количество регургитируемой крови составляет 15-30% ;
  3. 3 степень — количество регургитируемой крови составляет 30-50%;
  4. 4 степень – более половины всего объема возвращается вновь в левый желудочек.

Симптомы

Клинические проявления будут варьировать в зависимости от того, остро развилась регургитация на аорте или это хронический процесс.

Острая регургитация

Вызвать острый обратный заброс крови может травмирование грудной клетки, расслоение восходящей части аорты или эндокардит инфекционный.

Такая ситуация влечет за собой резкое увеличение КДО (конечно-диастолического объема) в полости ЛЖ и ПЖ. Сократительная функция сердца, т.е. сердечный выброс, резко падает, т.к.

компенсаторные реакции не могут возникнуть и сформироваться в такой короткий промежуток времени.

Симптомы будут следующими:

  • Резкая бледность кожных покровов;
  • Выраженная слабость;
  • Падение давления;
  • Одышка.

Кроме признаков сердечной недостаточности, развивается застой в легких и развивается отек, который характеризуется такими проявлениями:

  • Затрудненное и шумное дыхание;
  • Кашель с пенистой мокротой, возможны прожилки крови;
  • Цианоз губ;
  • Глухие тоны сердца;
  • В легких – во всем полям выслушиваются влажные хрипы.

Хроническая аортальная регургитация

В данном случае длительное время (более 10 лет) эта патология не дает о себе знать, так как все механизмы происходят постепенно. Организм долгий период способен компенсировать существующие сдвиги в гемодинамике крови.

Когда механизмы адаптации не могут справиться, появляются следующими жалобы:

  • Одышка при ходьбе;
  • Боль в грудной клетке за грудиной (по типу стенокардии).

Кроме того, будут наблюдаться такие объективные симптомы:

  • Бледность кожи;
  • Покачивание головы, которое соответствует пульсации;
  • Аускультативно: II тон над областью аорты будет усилен, может издавать хлопающий звук;
  • Высокое систолическое и низкое диастолическое давление крови, т.е. высокое пульсовое давление;
  • Усиление верхушечного толчка над ЛЖ;
  • Выпячивание грудной клетки слева за счет гипертрофии ЛЖ и западание грудной клетки в области грудины;
  • Видимая пульсация артерий:
    • сонных артерий, или «пляска каротид»;
    • пульсация капилляров на ногте (симптом Квинке);
    • пульсация язычка, или симптом Мюллера;
    • пульсация печени;
    • пульсация селезенки (симптом Герхарда);
  • Может наблюдаться еще один феномен: шум Флинта перед систолой, который выслушивается в области III межреберья слева от грудины.

Диагностика

Предварительно диагноз можно заподозрить на основании жалоб пациента и объективного осмотра.

Для подтверждения наличия регургитации на аортальном клапане выполняются такие методы исследования:

  1. ЭКГ. На кардиограмме будут наблюдаться неспецифические признаки: гиперфункция левого желудочка (отклонение ЭОС влево и увеличение з. R во высоте, которое наблюдается в левых грудных отведениях) и возможные ишемические изменения в миокарде (депрессия ST или инверсия з.Т).
  2. Рентгенография обзорная органов грудной клетки. При этом будет визуализироваться увеличенный размер сердца, оно имеет вид «сапога» или «утки». Также могут определяться отложения кальция на створках клапана и восходящей аорты, аневризма аорты в восходящем отделе и увеличение размера ЛП (левого предсердия).
  3. ЭХО-КГ, или УЗИ сердца. Данный метод обследования является самым показательным, особенно с использованием доплерографии.

Так, по результатам эхокардиографии можно получить следующие данные:

  • Ширину корня аорты;
  • Гипертрофию ЛЖ;
  • Конечно-диастолический объем ДЖ;
  • Наличие перикардита;
  • Наличие аневризмы аорты;
  • Величину разбора крови в ЛЖ и др.

Частота выполнения ЭХО-КГ:

  1. Так, если пациенту ставят диагноз 1-я степень аортальной регургитации, его волнует вопрос, что это такое. В данном случае локальный заброс крови в полость левого желудочка совсем небольшой, и на качестве его жизни это не сказывается. Если течение заболевания не имеет симптоматики, а размеры ЛЖ и его функция в пределах нормы УЗИ сердца нужно выполнять 1 раз в год.
  2. Если есть клинические проявления и/или объективные изменения ЛЖ (конечно-диастолический размер равен 60-70 мм) – 2 раза в год.
  3. КДР левого желудочка более 70 мм – показание для направления за консультацией к кардиохирургу.

Если полученной информации при УЗИ сердца с допплерографией недостаточно, можно прибегнуть к:

  • магниторезонансной томографии;
  • радионуклидной ангиографии;
  • катетеризации сердца.

Лечение

Терапия аортальной регургитации преследует две основные цели:

  1. Предотвратить развитие осложнений – сердечной недостаточности и гибели пациента.
  2. Улучшить качество его жизни.
  • Консервативное лечение
  • Лечение лекарственными препаратами направлено на снижение уровня САД (систолического давления крови) и уменьшения количества обратно поступающей крови.
  • Препараты, которые эффективны в данном случае, это вазодилятаторы разных групп:
  • — блокаторы кальциевый каналов (нифекард);
  • — ингибиторы АПФ.
  • Лекарства показаны в следующих случаях:
  1. Есть противопоказания для оперативного лечения или нежелание пациента прибегать к оперативному лечению – препараты назначаются на долгое время.
  2. Выраженные проявления сердечной недостаточности или тяжелая регургитация перед оперативным лечением – назначается коротким курсом.
  3. Выраженные клинические проявления, дилатация ЛЖ, но ФВ в норме – назначается с целью замедления прогрессирования.

Показания к операции:

  1. Пациенты, имеющие ФВ менее 55%, КСР ЛЖ более 55 мм, КДР ЛЖ более 75 мм, даже без видимых проявлений.
  2. Тяжелая симптоматика (признаки появляются ежедневно при нагрузке или выполнении специального нагрузочного теста).
  3. Выраженное расширение полости ЛЖ даже при нормальной фракции выброса.
  4. Планирование других операций на сердце и сосудах.

Прогноз

Определяется прогноз в зависимости от степени развившейся регургитации и формы.

Так, при возникновении острой формы регургитации на аорте, есть высокая вероятность гибели пациента.

Для хронического течения прогноз боле благоприятный: 75% проживают более 5 лет, а более 10 лет живет больше половины всех пациентов.

Однако если развилось такое осложнение, как стенокардия, смерть пациента наступает уже спустя 4 года, а при признаках сердечной недостаточности этот срок и вовсе сокращается до 2 лет.

Источник: https://ritmserdca.ru/bolezni/aortalnaya-regurgitaciya.html

Лечение аортальной регургитации

Вазодилататоры (нифедипин, гидралазин) снижают САД, уменьшают постнагрузку и поддерживают нормальное функционирование ЛЖ. Такая терапия показана всем декомпенсированным пациентам с тяжёлой аортальной регургитацией или пациентам с дисфункцией ЛЖ, если хирургическое лечение по каким-то причинам противопоказано.

Ингибиторы АПФ — препараты выбора у больных с аортальной регургитацией и АГ, сниженной функцией ЛЖ или клинически выраженной ХСН. Терапия вазодилататорами не показана бессимптомным пациентам с аортальной регургитацией и сохранённой функцией ЛЖ. В дополнение к терапии вазодилататорами, больным с признаками ХСН необходимо назначать диуретики.

  • Большинству пациентов с тяжёлой аортальной регургитацией и симптомами декомпенсации показано протезирование аортального клапана.
  • Показания к хирургическому лечению хронической аортальной регургитации
  • Симптомы декомпенсации у пациентов с тяжёлой аортальной регургитацией независимо от систолической функции ЛЖ (класс I, уровень доказанности В).
  • Хроническая тяжёлая аортальная регургитация и систолическая дисфункция ЛЖ (фракция выброса менее 50%) при отсутствии симптомов (класс I, уровень доказанности В).
  • Запланированное коронарное шунтирование, вмешательство на аорте или других клапанах при тяжелой аортальной регургитации (класс I, уровень доказанности С).
  • Протезирование аортального клапана целесообразно бессимптомным пациентам с тяжелой аортальной регургитацией, нормальной функцией ЛЖ (фракция выброса больше 50%), но с его дилатацией (конечный диастолический размер больше 75 мм, конечный систолический размер больше 55 мм) (класс IIA, уровень доказанности В).

Частота повторного обследования зависит от тяжести регургитации, степени дилатации ЛЖ, его систолической функции. Бессимптомные пациенты с легкой аортальной регургитацией и нормальной систолической функцией ЛЖ должны ежегодно посещать врача. ЭхоКГ необходимо выполнять с интервалом в 2-3 года.

Бессимптомные пациенты с тяжёлой аортальной регургитацией, нормальной систолической функцией, но с дилатацией ЛЖ нуждаются в осмотре врача каждые 6 мес. ЭхоКГ необходимо выполнять с интервалом в 6-12 мес.

При появлении симптомов и изменении переносимости физических нагрузок повторную ЭхоКГ проводят раньше запланированного срока.

Всем больным показана профилактика инфекционного эндокардита, а больным с ревматическим пороком — рецидивов острой ревматической лихорадки. При АГ к лечению необходимо добавить гипотензивные препараты, так как повышение АД способствует увеличению степени регургитации. Соревновательные виды спорта, тяжёлые физические нагрузки противопоказаны.

При установленном диагнозе недостаточности аортального клапана необходимо придерживаться определённых рекомендаций:

  • чётко следовать всем рекомендациям лечащего врача;
  • регулярно принимать препараты (мочегонные, ингибиторы АПФ и др.), так как правильно подобранная медикаментозная терапия значительно улучшает течение заболевания и может отсрочить необходимость оперативного лечения порока;
  • посещать врача не реже 1 раза в полгода; 1 раз в период от 6 мес до 3 лет (в зависимости от тяжести порока) необходимо выполнять ЭхоКГ;
  • ограничивать употребление жидкости и поваренной соли;
  • советоваться с лечащим врачом о необходимости антибактериальной профилактики инфекционного эндокардита в случае планируемых операций в ротовой полости, желудочно-кишечном или урогенитальном тракте;
  • обратиться к лечащему врачу в случае ухудшения самочувствия (прогрессирование одышки, появление ночных приступов удушья и др.).

Частота появления симптомов и/или систолической дисфункции у бессимптомных пациентов с аортальной регургитацией и сохранённой функцией ЛЖ составляет менее 6% в год.

При наличии систолической дисфункции у бессимптомных пациентов стенокардия и сердечная недостаточность развиваются с частотой более 25% в год. Прогноз хуже у больных пожилого возраста, при наличии сопутствующей ИБС, тяжёлых симптомов и ФП.

К факторам, влияющим на прогноз, относят также фракцию выброса, конечный систолический и диастолический размер ЛЖ.

Источник: https://medbe.ru/materials/khirurgicheskie-metody-lecheniya-ssz/lechenie-aortalnoy-regurgitatsii/

Аортальная регургитация: патофизиология, причины, симптомы, лечение

Некомпетентное закрытие аортального клапана может быть вызвано внутренним заболеванием листочков, бугорком, заболеванием аорты или травмой. Диастолический рефлюкс через клапан аорты может привести к перегрузке объема левого желудочка.

Увеличение систолического ударного объема и низкого диастолического давления в аорте приводит к увеличению пульсового давления.

Клинические признаки АР обусловлены прямым и обратным потоком крови через аортальный клапан, что приводит к увеличению ударного объема.

Тяжесть АР зависит от площади диастолического регургитативного клапана, градиента диастолического давления между аортой и ЛЖ и продолжительности диастолы.

Патофизиология АР зависит от того, является ли АР острым или хроническим. При острой АР ЛЖ не успевает расширяться в ответ на объемную нагрузку, тогда как при хронической АР ЛЖ может претерпевать ряд адаптационных (и дезадаптивных) изменений.

Острая АР значительной степени тяжести приводит к увеличению объема крови в ЛЖ во время диастолы. У левого желудочка нет достаточного времени для расширения в ответ на внезапное увеличение объема.

В результате конечное диастолическое давление в ЛЖ быстро увеличивается, вызывая увеличение легочного венозного давления и изменяя динамику коронарного кровотока. При повышении давления в легочном контуре у пациента развивается одышка и отек легких.

 В тяжелых случаях может развиться сердечная недостаточность и потенциально ухудшиться до кардиогенного шока. Снижение перфузии миокарда может привести к ишемии миокарда.

Следует рассмотреть раннее хирургическое вмешательство (особенно, если AR вызвано расслоением аорты, и в этом случае операция должна быть выполнена немедленно).

Хроническая АР вызывает постепенную перегрузку объема левого желудочка, что приводит к ряду компенсаторных изменений, включая увеличение ЛЖ и эксцентрическую гипертрофию. Расширение ЛЖ происходит путем последовательного добавления саркомеров (что приводит к удлинению волокон миокарда), а также путем перестройки волокон миокарда.

В результате LV становится больше и более совместимым, с большей способностью доставлять большой ударный объем, который может компенсировать регургитирующий объем. Получающаяся гипертрофия необходима, чтобы приспособиться к увеличенному напряжению стенки и напряжению, которое является результатом расширения ЛЖ (закон Лапласа).

На ранних стадиях хронической АР фракция выброса ЛЖ нормальная или даже повышенная (из-за повышенной преднагрузки и механизма Франк-Старлинга). Пациенты могут оставаться бессимптомными в течение этого периода.

По мере развития AR, увеличение LV превышает запас предварительной нагрузки на кривой Франк-Старлинга, при этом EF падает до нормального, а затем и субнормального уровня.

Конечный систолический объем ЛЖ увеличивается и является показателем прогрессирующей дисфункции миокарда.

В конце концов, ЛЖ достигает максимального диаметра, и диастолическое давление начинает повышаться, что приводит к появлению симптомов (одышка), которые могут ухудшаться во время упражнений.

 Повышение конечного диастолического давления ЛЖ может также снизить градиенты коронарной перфузии, вызывая субэндокардиальную и миокардиальную ишемию, некроз и апоптоз.

В целом, левый желудочке постепенно трансформируется из эллиптической в ​​сферическую конфигурацию.

Инфекционный эндокардит может привести к разрушению или перфорации створки аортального клапана. Громоздкая растительность также может помешать правильной коаптации клапанных створок или привести к откровенному пролапсу или разрушению листовки (отрывистая листовка).

Другая причина острой АР, травма грудной клетки, может привести к разрыву в восходящей аорте и нарушению аппарата поддержки аортального клапана.

 С развитием и клиническим внедрением методов транскатетерной замены аортального клапана АР стала распространенной и потенциально важной причиной как острого, так и хронической АР.

АР также может развиваться как осложнение имплантации вспомогательного устройства левого желудочка.

При острой восходящей диссекции аорты (тип А) ретроградная проксимальная диссекция подрывает суспензии створок аортального клапана. Происходят различные уровни нарушения коагуляции аортального клапана и пролапса. Неисправность протеза клапана может также привести к АР.

Двустворчатый аортальный клапан является наиболее распространенным врожденным поражением сердца человека.

 Хотя он чаще приводит к прогрессирующему стенозу аорты, чем к АР, он, тем не менее, является наиболее частой причиной изолированной АР, требующей операции на аортальном клапане.

У пациентов с двустворчатым аортальным клапаном может присутствовать ассоциированная аортопатия, приводящая к расширению аорты и / или расслоению, которое ухудшает АР.

Некоторые лекарства для похудения, такие как фенфлурамин и дексфенфлурамин (обычно называемый фен-феном), могут вызывать дегенеративные изменения клапанов, которые приводят к хронической АР.

Ревматическая лихорадка , частая причина АР в первой половине 20-го века, стала менее распространенной, хотя она остается распространенной среди некоторых групп иммигрантов.

 Фиброзные изменения вызывают утолщение и ретракцию створок аортального клапана, что приводит к регургитации центрального клапана. Может произойти слияние листовок, что приведет к одновременному стенозу аорты.

Сопутствующая ревматическая болезнь митрального клапана присутствует почти всегда.

Анкилозирующий спондилит часто вызывает аортит, который чаще всего затрагивает корень аорты, с ассоциированной АР. Дальнейшее расширение субаортального фиброзного процесса во внутрижелудочковую перегородку может привести к заболеванию проводящей системы. Коронарные и более дистальные аномалии аорты также наблюдаются в этом состоянии.

Болезнь Бехчета вызывает сердечные осложнения менее чем у 5% пациентов, но потенциальные результаты включают проксимальный аортит с АР, а также ишемическую болезнь сердца.

Гигантоклеточный артериит представляет собой системный васкулит, который обычно поражает экстракраниальные ветви сонной артерии, но также может вызывать воспаление аорты и АР (а также ишемическую болезнь сердца и дисфункцию ЛЖ).

Ревматоидный артрит редко вызывает образование гранулематозных узлов в листочках аортального клапана. В редких случаях это может привести к клинической АР, хотя чаще это случайное обнаружение после смерти.

Системная красная волчанка может вызывать фиброз клапанов и последующую дисфункцию, включая АР. Волчанка также связана с эндокардитом Либмана-Сакса, что приводит к стерильной, ядовитой растительности клапанов, которая может вызывать АР.

Такой артериит , помимо поражения аортального клапана (и коронарного), может вызвать аортит. Аортит может увеличить риск отрыва протеза клапана, что побуждает некоторых выступать за одновременную замену корня аорты у пациентов, перенесших операцию на клапане.

В литературе сообщается о болезни Уиппла, связанной с АР или эндокардитом аортального клапана.

Расстройства соединительной ткани, которые могут вызывать значительный AR, включают следующее:

Симптомы

Типичное проявление тяжелой острой АР включает внезапную, сильную одышку; быстро развивающаяся сердечная недостаточность; и боль в груди, если перфузионное давление миокарда снижается или имеется расслоение аорты.

Пациенты с хронической АР часто имеют длительный бессимптомный период, который может длиться несколько лет. Компенсаторная тахикардия может развиваться для поддержания большого объема прямого удара, что приводит к уменьшению периода диастолического наполнения.

В результате пациенты могут быть бессимптомными даже при физической нагрузке. Однако со временем хроническая перегрузка объемом приводит к дисфункции ЛЖ по мере расширения ЛЖ.

Значительное ухудшение функции ЛЖ может начаться до развития симптомов у 25% пациентов, что подчеркивает важность периодического эхокардиографического наблюдения.

Среди пациентов с бессимптомной дисфункцией ЛЖ более 25% из них развивают симптомы в течение 1 года. Как только появляются симптомы, сердечная функция обычно ухудшается быстрее и смертность может превышать 10% в год.

Симптомы тяжелой хронической АР включают следующее:

  • Сердцебиение – часто описывается как ощущение сильного сердцебиения из-за увеличенного пульсового давления с гипердинамической циркуляцией
  • Неудобное ощущение сердцебиения
  • Одышка. Может не ухудшаться при физической нагрузке на ранних стадиях из-за компенсаторной тахикардии с укороченной диастолой.
  • Боль в груди – возникает, если повышение конечного диастолического давления ЛЖ нарушает градиенты давления коронарной перфузии
  • Внезапная сердечная смерть – это редко (

Источник: https://cardio-bolezni.ru/aortalnaya-regurgitatsiya-patofiziologiya-prichiny-simptomy-lechenie/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector